Многоступенчатый процесс реабилитации пациента с зубочелюстной аномалией

До

После

Пациент обратился в клинику «The Dent» с целью исправления прикуса, восстановления жевательной функции, коррекции эстетики улыбки и лица

Жалобы:

На неудовлетворительную эстетику улыбки и лица; дискомфорт при жевании, стираемость зубов, неправильный прикус.

Из анамнеза:

Со слов пациента, в течение жизни были частые простудные явления, сопровождающиеся нарушением носового дыхания. Страдает бронхиальной астмой, отмечает периодические эпизоды обострения заболевания. Наличие вредных привычек в детском возрасте отрицает. Ортодонтическое лечение ранее не проводилось. К стоматологу-терапевту обращался нерегулярно, зубы удалялись в результате осложнений кариозного процесса.

Status localis:

Профиль лица вогнутый. Макрогнатия нижней челюсти. Скелетный класс III. Открывание рта свободное. Сужение и укорочение верхнего зубного ряда. Интрузия фронтальных зубов нижней челюсти. Перекрестная окклюзия справа. Вертикальная резцовая дизокклюзия. Патологическая стираемость зубов в области зубов жевательной группы. При оценке височно-нижнечелюстного сустава признаков дисфункции не выявлено. Частичная вторичная адентия. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Тонкий биотип десны. Наличие лишенных анатомии плоских пломб. Несостоятельные ортопедические конструкции в области зубов 1.6, 1.7. Наличие пигментированного и мягкого налета на зубах обеих челюстей. Дисколорит. Парафункция языка.

Исходная клиническая ситуация

Радиолюцентные изменения в области верхушек корней зубов 1.6, 1.7, 2.6

Диагноз по МКБ-10:

К00.00 Частичная адентия. К03.0 Повышенное стирание зубов. К03.66 Зубной налёт. К04.8 Корневая киста зубов 1.6, 1.7, 2.6

Ортодонтический диагноз:

Мезиальная окклюзия. Вертикальная резцовая дизокклюзия. Перекрестная окклюзия справа. Парафункция языка

Хирургический диагноз:

Скелетный класс III. Верхняя ретрогнатия (Заднее положение верхней челюсти). Нижняя прогнатия ( Переднее положение нижней челюсти).

Учитывая тот факт, что лицевой скелет пациента с завершенным ростом, выражена скелетная патология, в данном случае показан комбинированный ортодонто- хирургический подход к лечению, завершающийся протетической реабилитацией.

Предложенный план лечения:

1. Диагностический этап (изготовление гипсовых моделей челюстей для анализа подготовки)
2. Увеличение биотипа десны в области зубов 3.3-4.3 для предупреждения возникновения рецессий, появление которых возможно на этапе ортодонтической подготовки
3. Предоперационное лечение при помощи брекет-системы с целью нормализации положения зубов обеих челюстей, миофункциональные тренировки с целью коррекции инфантильного типа глотания
4. Удаление зубов 1.6 ,1.7, 2.6 с последующей установкой дентальных имплантатов и восстановлением провизорными коронками
5. Временное протезирование накладками в области зубов 1.7, 1.3; 2.3, 2.7; 3.6, 3.7; 4.6, 4.7
6. Мультисегментная остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и двустороняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, гениопластика по эстетическим показаниям
7. Постоперационная ортодонтическая коррекция
8. Постоянное протезирование:
9. Протезирование зубов 2.7, 3.6, 3.7 коронками на основе диоксида циркония и зуба 4.7 керамической накладкой
10. Восстановление зубов фронтальной группы верхней челюсти керамическими винирами

Цель работы:

Коррекция скелетных нарушений, устранение патологической окклюзии, достижение лицевой гармонии, создание привлекательной естественной улыбки

Первый этап лечения предполагал ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции с помощью брекет-системы на зубах обеих челюстей. Данный этап проводился в течение 2 лет. По данным телерентгенограммы и компьютерной томограммы проведен цефалометрический анализ костных и мягкотканных структур и планирование хирургического этапа лечения в специализированной компьютерной программе «Dolphin Imaging 3D»

Цели, преследуемые на ортодонтическом этапе:

• устранение наклонов зубов, выравнивание зубных рядов;
• создание желаемой инклинации резцов по возможности без потери костной ткани и нарушения пародонта;
• выравнивание зубов в пределах сегментов 1.3-1.7; 1.2-2.2; 2.3-2.7;
• выпрямление окклюзионной кривой Spee;
• создание протрузионного наклона нижнечелюстных резцов

Также пациенту необходимо посещать занятия по миофункциональной терапии для коррекции неправильного положения и функции языка с целью предупреждения возникновения рецидива после проведенной работы.

Цефалометрический анализ исходных данных

Схема ортодонтической подготовки

Планирование операции в компьютерной программе

Учитывая тонкий биотип десны пациента в области зубов 3.3-4.3, существует высокий риск рецессии десны. Перед началом ортодонтического лечения была проведена аугментация десны с помощью свободного десневого трансплантата, взятого с нёба.

Также перед началом ортодонтического лечения зубы 1.7, 1.6, 2.6 принято решение удалить и сохранить место в ходе ортодонтического лечения для последующей имплантации. Пациента часто беспокоило появление коронарно расположенных свищей в области данных зубов в сочетании с периодической болью при накусывании. При диагностике использовался пародонтальный зонд. При зондировании в этих зубах отмечается наличие единичного периодонтального кармана глубиной 8-9 мм. Наличие коронарно расположенного свища (рядом с зубом), периодонтальных изменений в ранее эндодонтически пролеченных зубах по данным рентгенограммы, наличие одного глубокого периодонтального кармана-эти данные позволяют подтвердить вертикальную фрактуру(трещину) корня. Данное ятрогенное осложнение является показанием к удалению зубов.

В ходе ортодонтического лечения была произведена операция имплантации зубов 1.7, 1.5, 2.6 с последующим изготовлением временных пластмассовых коронок длительного ношения.

Также в целях подготовки к ортогнатической операции были изготовлены провизорные накладки в области зубов 1.7, 1.3, 2.3, 2.7, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7. Планирование данной работы выполнено при помощи цифрового моделирования в условиях зуботехнической лаборатории по данным полученных гипсовых моделей челюстей.

Программа «ExoCad». Макет будущей работы провизорных реставраций

Ортодонтическая подготовка к операции завершена.

Декомпенсированное состояние зубных рядов перед ортогнатической операцией

Ортогнатическая операция

Выполняется после завершения ортодонтической подготовки в стационаре под наркозом. Длительность операции- 4 часа.

Во время операции выполняются разрезы со стороны полости рта. Далее при помощи костных пил и инструментов проводятся тонкие распилы зубосодержащих сегментов челюстей с последующей остеотомией (искусственный перелом по линии распилов) для осуществления их перемещения. Распиленные фрагменты челюстных костей фиксируют тонкими титановыми пластинами и винтами. Устанавливаются в среднем 4 пластины на верхнюю челюсть и по 2 на нижнюю челюсть с каждой стороны. В дальнейшем их можно снять через 6 месяцев после операции и завершения образования костной мозоли.

Окончание операции- ушивание разрезов в полости рта.

Непосредственно после операции фиксировались скелетные эластические тяги для того, чтобы предупредить смещение зубных рядов. Тяги использовались постоянно в течение месяца.

После ортогнатической операции был проведен финишный ортодонтический этап. Основная цель-восстановить нервно-мышечные регуляции и достичь окклюзионных соотношений. Срок лечения составил 6 месяцев.

После завершения ортодонтического лечения

Ортопантомограмма после завершенного ортодонтического лечения

Финальный этап реабилитации пациента заключался в восстановлении анатомии зубов, ликвидации дисколорита путем изготовления непрямых реставраций.

Перед началом лечения была проведена профессиональная гигиена полости рта, которая включает в себя следующие манипуляции: удаление УЗ-скейлером над-и поддесневых зубных отложений при наличии, снятие пигментированного налета методом Air-flow в области зубов обеих челюстей и финальная полировка. Данная процедура является обязательной для всех пациентов и должна проводиться не реже 1 раза в год.

Далее пациент продолжает лечение у стоматолога-ортопеда по ранее согласованному плану.

Первым этапом было проведено препарирование зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 под керамические виниры, зубы 2.7, 3.6, 3.7, 4.6-под коронки на основе диоксида циркония, 4.7-под керамическую накладку. Данная процедура выполнялась с использованием местной анестезии, увеличительной оптики и с минимальной, щадящей редукцией твердых тканей зубов.

После этапа препарирования

Сняты оттиски зубов обеих челюстей. Зарегистрирована окклюзия, при помощи лицевой дуги определено положение верхних зубов, полученные данные перенесены в артикулятор- аппарат, регистрирующий индивидуальные параметры движений нижней челюсти. Благодаря ему качество ортопедического лечения существенно повышается.

Далее вместе с пациентом подобран цвет постоянных реставраций, изготовлены временные конструкции.

В следующий визит пациента готовые реставрации примеряются в полости рта и демонстрируются пациенту.

Система коффердам при фиксации реставраций

Фиксация ортопедических конструкций проводилась в условиях абсолютной изоляции рабочего поля от попадания жидкостей полости рта при использовании раббердама.

Готовые реставрации фиксированы в полости рта

Осмотр пациента спустя неделю после фиксации: десневой край бледно-розового цвета, без признаков воспаления

Эта комплексная, масштабная, продолжительная работа завершена. Получена физиологичная окклюзия, нормализована функция жевания, устранены скелетные нарушения, гармонизировано лицо, улыбка приобрела привлекательный вид. Для поддержания результата пациенту необходимо контролировать вредные привычки: следить за положением языка в покое, при глотании, при разговоре, поддерживать свободное носовое дыхание; тщательно проводить гигиену полости рта в домашних условиях, регулярно проходить профилактические осмотры у стоматологов и челюстно-лицевого хирурга.