Мохирев М.А.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Росмедтехнологий. Москва, 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «16» ноября 2011 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу. 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «14» октября 2011 г

Общая характеристика работы

Актуальность темы. По данным отечественных и зарубежных авторов, в наше время увеличилась обращаемость пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы (В.В. Рогинский, 2004; W.R. РгоШ, 2006). Аномалия окклюзии, в основе которой заложен неправильный рост костей лицевого скелета, часто сопровождается нарушением лицевой эстетики, жевания, дыхания и речи. Это вызывает у пациентов функциональные и психологические проблемы, что приводит к социальной дезадаптации.

По данным мировой литературы основной мотивацией пациентов для обращения к челюстно-лицевым хирургам является улучшение эстетики лица (А.Н. Сенюк, 2003; РгоГШ, 2006; Ф.Х. Набиев с соавт., 2010). Поэтому не учитывая эстетическую значимость при длительном комбинированном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА), врачи-ортодонты и челюстно-лицевые хирурги могут получить результаты, не отвечающие требованиям пациентов. Причиной этого является коррекция окклюзии, без учета скелетной природы зубочелюстных аномалий и связанных с ней лицевых признаков, что может приводить к нарушению эстетических пропорций лица и негативно отражаться на удовлетворенности пациента результатом лечения (Н.В. Овчинникова, 2003; С. Грибаускас, 2009).

В настоящее время существует большое количество работ посвященных планированию ортогнатических операций, с анализом эстетических изменений мягких тканей лица пациента (А.Л. Иванов, 2005).

Однако существующее многообразие методов вносит у хирургов и ортодонтов путаницу и отсутствие единого подхода к планированию комплексного лечения скелетных аномалий окклюзии (А.Н. Сенюк, 2011).

Благодаря прогрессу современной анестезиологии, совершенствованию методик проведения операций и современному техническому оснащению ортогнатическая хирургия является наиболее эффективным методом коррекции окклюзии при аномалиях зубочелюстной системы по сравнению с пришлифовыванием, ортопедическим и ортодонтическим методами лечения (А.И. Неробеев с соавт., 2010; А.Ю. Дробышев, 2010; В.И. Гунько, 2010).

Однако необходимость значительного перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей при выраженных скелетных аномалиях окклюзии влечет за собой изменения мягких тканей носа, губ, подбородка, а также лица в целом (G.W. Arnett, 2009). Данные изменения могут приводить как к улучшению, так и к ухудшению эстетических пропорций лица пациента, а большие перемещения остеотомированных фрагментов имеют высокий риск нестабильности в послеоперационном периоде (D.R. Frey et al., 2007; Т. Kobayashi, 2011). Нестабильность результатов ортогнатических операций, в свою очередь, приводит к нарушению лицевой эстетики и диспропорциям.

Принимая во внимание постоянно растущие косметические требования пациентов с зубочелюстными аномалиями, главным результатом проведенного исследования явилось усовершенствование методики планирования и проведения ортогнатических операций, позволяющее достигать улучшения эстетических пропорций лица в сочетании со стабильностью полученных результатов.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями за счет совершенствования методики индивидуального планирования ортогнатических операций.

Задачи исследования

1. Оценить эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II и III класса.
2. Оценить стабильность достигнутых изменений в результате ортогнатических операций у пациентов с зубочелюстными аномалиями II и III класса в послеоперационном периоде.
3. Провести сравнительный анализ распространенных методов цефалометрической диагностики и планирования лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.
4. Усовершенствовать методику планирования ортогнатических операций, позволяющую прогнозировать изменения мягких тканей лица.

Научная новизна

Впервые научно обосновано и внедрено в клиническую практику планирование ортогнатических операций на основании изменения мягких тканей лица относительно истинной вертикали.

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику планирование ортогнатических операций, на основании цефапометрического анализа Агпе«/МсЬаи§Ыт, который позволяет прогнозировать эстетические изменения лица.

Впервые обоснована необходимость проведения одновременной операции на верхней и нижней челюстях с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов в ходе ортогнатической операции, что позволило получить нормализацию эстетических пропорций лица у 95% пациентов.

Впервые обосновано применение остеосинтеза минипластинами сечением более 2-х мм и использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в течение 8 недель после ортогнатической операции, что обеспечило стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей спустя 2 ± 0,6 года после операции.

В результате проведенного исследования доказано, что вращение окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей против часовой стрелки с целью нормализации эстетических пропорций лица является стабильным видом перемещения.

Впервые доказано, что методы цефалометрической диагностики и планирования, основанные на измерениях показателей основания черепа и лицевого скелета не позволяют планировать оптимальный эстетический результат хирургического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Практическая значимость

Разработана методика планирования ортогнатических операций, учитывающая изменения мягких тканей лица, которая повысила эффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Использование в клинической практике планирования ортогнатических операций на основании цефапометрического анализа Arnett/McLaughIin позволило прогнозировать изменения лица пациента в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.

Планирование комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями на основании антропометрического и цефалометрического анализов, а также клиническая оценка изменений мягких тканей контуров верхней губы и основания носа на предполагаемое хирургическое перемещение остеотомированного фрагмента верхней челюсти позволили повысить точность прогнозирования изменений мягких тканей лица.

Применение жесткой фиксации остеотомированных фрагментов челюстей минипластинами с сечением более 2 мм и установка межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде обеспечили стабильность результатов ортогнатических операций.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Планирование ортогнатических операций с использованием цефалометрического и антропометрического анализов, ориентированных на оценку мягких тканей лица относительно истинной вертикали позволяет нормализовать эстетические пропорции лица.
2. Оптимальный эстетический результат достигается при планировании ортогнатических операций с учетом изменений мягких тканей лица и выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов.
3. Применение остеосинтеза остеотомированных фрагментов минипластинами и использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде позволяет достигнуть стабильного результата ортогнатических операций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 - в центральной печати.

Аппробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2008; 2010); Втором съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).

Диссертационная работа аппробирована в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений клинической и экспериментальной имплантологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, рентгенологического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения ортодонтии и отделения детской челюстно-лицевой хирургии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материала и методов исследований, результатов собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (102 - отечественных и 184 - зарубежных авторов) и приложений. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 42 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Данные исследования были основаны на результатах комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 40 пациентов с зубочелюстными аномалиями в возрасте от 18 до 40 лет (табл.1).

Большую часть пациентов составляли лица молодого возраста (19-34 года) женского пола, главным пожеланием которых была коррекция лицевых диспропорций.

Всем 40 пациентам с законченным ростом лицевого скелета проводилось комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение. Исключались пациенты с врожденными краниофациальными синдромами, расщелинами верхней губы и неба, а также посттравматическими деформациями верхней и нижней челюстей.

Пациенты после постановки диагноза и составления предварительного плана лечения были разделены на 2 группы (группа I и II), в зависимости от вида аномалии окклюзии. Первую группу составляли пациенты с ЗЧА II класса (20 пациентов), вторую - с ЗЧА III класса (20 пациентов), в которых выделялись подгруппы по типу скелетных аномалий (симметричные и асимметричные ЗЧА) (табл.2). Симметричные ЗЧА наблюдались у 31, асимметричные у 9 пациентов.

Все пациенты были соматически здоровы. Комплекс клиниколабораторных исследований включал рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, развернутую коагулограмму, общий анализ мочи. Комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение 40 пациентов с ЗЧА включало следующие этапы:

1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения совместно хирургом и ортодонтом.
2. Предоперационное ортодонтическое лечение.
3. Планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции.
4. Выполнение ортогнатической операции в условиях стационара.
5. Послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде.

Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения включало стоматологическое обследование, статический и функциональный анализ окклюзии, анализ эстетических пропорций лица, рентгенологическое обследование.

Стоматологическое обследование заключалось в оценке состояния твердых тканей зубов и парадонта.

Статический и функциональный анализ окклюзии заключался в изготовлении и анализе гипсовых моделей челюстей пациента до операции, и фиксации их 9 в артикулятор. Установка модели верхней челюсти проводилась на основании лицевой дуги, установленной перпендикулярно истинной вертикали при физиологически правильном (естественном) положении головы пациента. Установка модели нижней челюсти проводили в положении центрального соотношения. Центральное соотношение челюстей определяли с помощью воскового накусочного шаблона по методике Dawson.

Благодаря восковому шаблону обеспечивалась установка нижней челюсти в физиологически правильное положение, на основании которого проводили клиническую антропометрию, рентгенологическое обследование, цефалометрическую диагностику и планирование ортогнатической операции. Исследование эстетических пропорций лица проводили по методике Arnett/McLaughlin в анфас и профиль при естественном положении головы, центральном соотношении челюстей и расслабленных губах пациента. С помощью данной методики выявляли лицевые диспропорции и лицевые признаки, связанные с наличием зубочелюстной аномалии, а также оценивали эстетический результат операции.

Рентгенологическое обследование проводилось до операции и в послеоперационном периоде на рентгенокомпьютерном томографе Hi Speed Family (GE Yoicogava Medical Systems, Япония) и ортопантомографе Planmeca Proline CC/EC (Planmeca OY, Финляндияи), которое включало:

1. Телерентгенографию (ТРГ) черепа в боковой проекции. ТРГ выполнялись в естественном положении головы в центральном соотношении челюстей, при расслабленных губах пациента.
2. Ортопантомографию.
3. Зонографию или компьютерную томографию височнонижнечелюстных суставов в центральном соотношении челюстей

Планирование ортогнатической операции выполняли при естественном положении головы, центральном соотношении челюстей и расслабленных губах пациента относительно истинной вертикали (ИВ). Цефалометрическое планирование операции выполняли на основании данных 10 цефалометрического анализа (ЦА) боковой ТРГ Arnett/McLaughlin. Для этого боковые ТРГ оцифровывали, обрисовывали и калибровали на персональном компьютере с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging 10.5. При оцифровке наносили цефалометрические ориентиры - 53 точки, из которых 15 точек проецировали на мягкотканный контур. С целью уточнения мягкотканного контура профиля лица проводилось наложение фотографии в профиль на обрисовку боковой ТРГ пациента.

В ходе контурного планирования операции вначале проводили перемещение фрагмента верхней челюсти с целью установки верхнечелюстного резца в правильное положение, которое обеспечивало эстетическую поддержку верхней губы и улыбки. Далее перемещали фрагмент нижней челюсти для достижения нормальных сагиттальных взаимоотнощений с верхней челюстью и создания правильной окклюзии. Затем проводили позиционирование и вращение окклюзионной плоскости фрагментов верхней и нижней челюстей с целью нормализации пропорций лица пациента. При необходимости улучшения эстетичеких пропорций нижней зоны лица перемещали подбородочный фрагмент нижней челюсти. Дополнительно проводили клиническое определение реакции мягких тканей верхней губы и основания носа на предполагаемое перемещение остеотомированного верхнечелюстного фрагмента-«тест с зеркалом». Тест заключался в помещении под верхнюю губу стоматологического зеркала. При смещении зеркала вперед оценивали изменение контура верхней губы и расширение основания носа.

Полученные числовые данные при виртуальном перемещении фрагментов верхней и нижней челюстей использовались в лабораторном моделировании ортогнатической операции. В ходе лабораторного моделирования ортогнатической операции проводили перемещение установленных в артикулятор гипсовых моделей верхней и нижней челюстей в 3-х плоскостях в планируемое положение и изготавливали интраоперационный накусочный шаблон. Материалом для изготовления интраоперационного шаблона являлась мономерная пластмасса.

Ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции проводилась с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры для нормализации положения зубов и формы зубных рядов с целью правильного сопоставления зубных рядов в ходе операции. Далее пациентам в условиях стационара выполняли ортогнатическую операцию, с последующим остеосинтезом остеотомированных фрагментов минипластинами и минивинтами. В послеоперационном периоде в течение 8 недель использовали скелетные эластичные тяги. Послеоперационное ортодонтическое лечение проводилось в течение 4-6 месяцев после операции и завершалось изготовлением ретейнера.

Эстетический результат ортогнатических операций оценивался на основании сравнения данных клинической антропометрии до и после операции, а также на основании сравнения данных цефалометрического анализа Amett/McLaughlin боковых телерентгенограмм (ТРГ) до операции и спустя 2 ± 0,6 года после операции.

Стабильность полученных результатов в каждой группе оценивали на основании послеоперационной клинической оценки окклюзии, а также на основании сравнения данных цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin боковых ТРГ непосредственно после операции и спустя 2 ± 0.6 года после операции.

Сравнительный анализ методов цефалометрической диагностики и планирования ортогнатических операций проводили на основании сравнения операционного плана (ОП) у каждого пациента с предположительным планом лечения, предложенным основными видами цефалометрического анализа телерентгенограмм черепа в боковой проекции, наиболее часто используемыми врачами-ортодонтами и ортогнатическими хирургами: Steiner, Jarabak, Rickets, Roth, Downs, McNamara. При этом ОП составлялся на основании цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin.

в ходе данного исследования проводилась диагностика и планирование лечения у каждого пациента на основании оценки предоперационных боковых телерентгенограмм (всего 40 шт.) последовательно с использованием цефалометрических анализов Steiner, Jarabak, Rickets, Roth, Downs, McNamara. На основании полученных от каждого из представленных выше анализов данных планировали комплексное лечение. В итоге было проанализировано и сравнено 240 цефалометрических анализов (Steiner, Jarabak, Rickets, Roth, Downs, McNamara у каждого из 40 пациентов) и основанных на них предположительных планов лечения (240 комплексных ортодонтическо-хирургических или ортодонтических).

Результаты планирования сравнивались с примененным операционным планом для каждого пациента в клинике по виду лечения, объёму оперативного вмешательства, степени перемещения нижнечелюстного фрагмента в сагиттальной плоскости в точке Pog (мм) и ротации окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей (°).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критериев Стьюдента (t-тест) и корреляционного анализа на персональном компьютере с помощью программы Microsoft® Excel 2007.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В процессе хирургического лечения пациентов с различными зубочелюстными аномалиями выполнялись следующие методики операций (табл.3).

Анализ клинического материала показал, что оптимальный эстетический результат ортогнатических операций у 38 (95%) пациентов с ЗЧА II и III класса был достигнут при выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях, с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов. При этом у 16 (40%) пациентов с ЗЧА II класса и 11 (28%) пациентов с ЗЧА III класса с целью нормализации эстетических пропорций лица выполнялось вращение окклюзионной плоскости против часовой стрелки. Выдвижение остеотомированного фрагмента нижней челюсти с вращением окклюзионной плоскости против часовой стрелки считалось многими специалистами нестабильным видом перемещения (B.N. Еркег, L. Fish, 1977; M.W. Kohn, 1978; Т.А. Turvey, С. Phillips, 1996; S.J. Hwang, 2000; W.R. Proffit, 2006). Тем не менее он применялся нами у 27 (68% от общего количества) пациентов, и результат операции был стабилен у 26 (96%) пациентов как в I - ой, так и во II - ой группах.

В результате комплексного ортодонтическо-хирургического лечения установлено, что стабильность полученных изменений наблюдалась у 38 (95%) пациентов с ЗЧА II и III класса (табл.4, 5). При этом 37 (93%) пациентам проводилась одновременно операция на верхней и нижней челюстях, с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов и установкой межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде.

Вращение окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей проводилось преимущественно против часовой стрелки и составляло у пациентов с ЗЧА II класса в среднем 9°, а с ЗЧА III класса 1°. Это приводило к нормализации пропорций лица за счет выдвижения вперед точки Pog. Средняя величина выдвижения нижней челюсти в точке Pog у пациентов I группы составляла 17 мм, а II группы 1 мм и приводило к устранению ретроположения подбородочного отдела нижней челюсти. При этом также происходило переднее выдвижение резцов верхней челюсти, без значительного выдвижения верхней челюсти в области основания носа, что предотвращало расширение мягких тканей этой области.

Нестабильность результата ортогнатической операции наблюдалась у I (2,5%) пациентки с ЗЧА II класса I подкласса Энгля в результате патологического ремоделирования суставных поверхностей мыщелковых отростков височно-нижнечелюстных суставов спустя 2 года после операции, с развитием позднего скелетного рецидива и формированием вертикальной резцовой дизокклюзии. При этом у пациентки сохранялся множественный фиссурно-бугорковый контакт в области жевательных зубов.

У 1(2,5%) пациента наблюдался незначительный рецидив ЗЧА III класса, который выражался в уменьшении вертикального и горизонтального резцового перекрытия с 3 мм до 1мм и возникновении окклюзии III класса Энгля в области клыков. При этом в области премоляров и моляров сохранялся множественный фиссурно-бугорковый контакт и окклюзия I 15 класса Энгля в области первых моляров.

У других авторов встречались похожие клинические наблюдения, особенно после хирургического выдвижения нижней челюсти у пациентов с ЗЧА II класса и выраженным недоразвитем нижней челюсти (G.W. Arnett 2009, Т. Kobayashi 2011). Также в 1(2,5%) клиническом наблюдении спустя месяц после операции возник перелом фиксирующей пластины сечением 1,5 мм, что потребовало повторной операции и проведении остеосинтеза пластинами сечением более 2 мм. Результаты исследования, проведенного в 2009г. Симонасом Грибаускасом, подтверждали высокий риск перелома пластин сечением менее 2 мм, используемых при остеосинтезе остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.

В результате сравнительного анализа методов диагностики и планирования ортогнатических операций при лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии II и III класса было установлено, что ЦА Steiner, Jarabak, Roth, Rickets, Downs, McNamara прогнозировали различные варианты лечения у одного и того же пациента. Это приводило к выявлению у пациентов разных деформаций и последующему планированию различных методов лечения (ортодонтическое, операция только на нижней/верхней челюсти или двучелюстная ортогнатическая операция, табл. 6,7, рис. 1,2).

Нами отмечено, что исследуемые ЦА ориентировались на разные линии основания черепа S-N (Jarabak, Steiner), Ba-N (Roth, McNamara), FH (Rickets, Downs, McNamara) и, следовательно, по-разному указывали на положение верхней и нижней челюстей.

Рис. 1. Диаграмма сравнения среднего процентного соотношения вариантов лечения 6 ЦА с операционным планом (ОП) у I группы.

Похожие результаты в своих исследованих были опубликованы ранее другими авторами (G.A.Wylie, 1987; G.W. Arnett, 1998). Однако результаты анализа корреляции по 2 группам (табл. 8, 9) определили, что значения, полученные при цефалометрическом планировании с использованием ЦА Roth и Rickets, были наиболее приближенны к операционному плану.

Наиболее отдалённые значения от операционного плана наблюдались у ЦА McNamara (табл. 8, 9).

Также было отмечено, что цефалометрическое планирование ортогнатической операции с использованием ЦА МсНатага могло приводить к ухудшению прогнозируемых эстетических пропорций лица.

При планировании бимаксиллярной ортогнатической операции представленные ЦА часто указывали на необходимость вращения окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей, несмотря на то, что были созданы в период, когда проводились преимущественно линейные перемещения остеотомированных фрагментов (рис. 3).

Однако при планировании хирургического перемещения фрагмента нижней челюсти все исследуемые ЦА предполагали недостаточное перемещение вперед точки Pog в сагиттальной плоскости по сравнению с операционным планом у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса. Это означало недостаточное выдвижение нижнечелюстного фрагмента вперед при проведении двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти и прогнозировало созданию «ретрузионного» профиля у пациентов (рис. 4, 5).

Таким образом, результатом планирования лечения ЗЧА при помощи ЦА Steiner, Jarabak, Roth, Rickets, Downs, McNamara, основанных на измерении краниометрических показателей лицевого скелета относительно основания черепа, являлось создание правильной окклюзии у всех 40 пациентов. Однако остутствие показателей изменения мягких тканей (нос, 19 губы, подбородок) у представленных ЦА могло непредсказуемому эстетическому результату операции.

Поэтому при планировании ортогнатических операций должен использоваться ЦА, учитывающий изменения лица пациента относительно ИВ. На сегоднящний день таким анализом является Amett/McLaughlin

Выводы

1. Оптимальный эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с ЗЧА II и III класса достигается при выполнении одновременной операции на вехней и нижней челюстях с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей.
2. Выполнение антропометрического анализа и цефапометрического планирования, ориентированных на оценку эстетических пропорций относительно истинной вертикали, позволяет прогнозировать изменения мягких тканей лица в результате ортогнатической операции.
3. Планирование ортогнатических операций с использованием ЦА, ориентированного на оценку мягких тканей лица, позволяет нормализовать окклюзию и улучшить эстетические пропорции лица пациента.
4. Стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей обеспечивается за счет жесткой фиксации минипластинами и использования межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде.
5. Методы цефалометрической диагностики и планирования Steiner, Jarabak, Roth, Rickets, Downs, McNamara не позволяют планировать оптимальный эстетический результат ортогнатических операций, так как основаны на измерениях показателей основания черепа и лицевого скелета и не учитывают эстетические пропорции лица.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение пациентов с ЗЧА должно быть направлено на достижение оптимальных эстетических пропорций лица и создание правильной окклюзии.
2. Прогнозирование изменения лица после ортогнатической операции возможно благодаря клинико-антропометрическому анализу и цефалометрическому планированию.
3. Клинико-антропометрический анализ, цефалометрическое планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции целесообразно проводить относительно истинной вертикали при центральном соотношении челюстей.
4. В ходе планирования операции предпочтительно использовать цефалометрический анализ, ориентированный на изменение мягких тканей лица.
5. Для повышения точности прогнозирования изменений контуров верхней губы и основания носа при хирургическом перемещении остеотомированного фрагмента верхней челюсти небходима дополнительная клиническая оценка возможных изменений мягких тканей данной области.
6. Интраоперационный шаблон желательно изготавливать из пластмассы.
7. Для жесткой фиксации остеотомированных фрагментов челюстей целесообразно использовать минипластины сечением более 2мм.
8. Для поддержания стабильности положения челюстей рекомендуется непрерывное ношение межчелюстных эластичных тяг в течение 8 недель после операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Н. Сенюк, М.А. Мохирев. Фрагментарная остеотомия задних отделов верхней челюсти при зубоальвеолярном удлинненни как 22 подготовительный этап перед протезированием на пмплантатах // Стоматология.-2010.-№1.-С. 37 - 39.
2. А.Н. Сенюк, Д.А. Волчек, Д.В. Богатырьков, М.А. Мохнрев. Ортодонтическая подготовка перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля // Стоматология.-2010.-№3.-С. 65 - 68.
3. А.И. Неробеев, А.Н. Сенюк, Ф.Х. Набиев, М.А. Мохирев, Р.В. Головин, A.C. Добродеев. Устранение сочетанных деформаций челюстей различной этиологии с применением ортогнатических операций: Новая медицинская технология.-М., 2010.-14.
4. А.Н. Сенюк, М.А. Мохирев, Р.Н. Аскеров. Планирование эстетических изменений мягких тканей средне-нижней зоны лица при хирургическом лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии II и III класса // Материалы Второго съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов.-М., 2010. - С.61-62.
5. М.А. Мохирев. Сравнительный анализ методов диагностики и планирования ортогнатических операций при лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии II и III класса // Материалы II научнопрактической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии».-М., 2011.-С.108-110 .
6. А.Н. Сенюк, Д.В. Богатырьков, М.А. Мохирев, Р.Н. Аскеров. Ортодонтическая подготовка перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса // Клиническая стоматология.-2011.-№3.-С. 90 - 92.