Чкадуа Т.З., Романова Е.М., Гилёва К.С., Мохирев М.А., Кудрявцев А.В., Арутюнов Г.Р., Давыденко П.И.

Российский стоматологический журнал. 2018. Т. 22. No 5. С. 249-254.

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ОДНОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ, НЕБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

¹ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, 119034, г. Москва;

² Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, 117997, г. Москва

В статье представлен клинический пример с анализом результата комплексной реабилитации пациентки В., 22 лет, с диагнозом: врождённая односторонняя расщелина верхней губы и нёба, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти в области 22. Выполнено устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата. В результате проведённого лечения восстановлена непрерывность альвеолярного отростка, созданы условия для установки дентальных имплантатов с последующим протезированием. Выполнена реконструктивная ринопластика, хейлопластика. Контрольное обследование через 1, 3 и 12 мес подтвердило стойкий положительный эстетический и функциональный результат

Ключевые слов а: расщелина губы и нёба; костная пластика; микрохирургическая аутотрансплантация; реваскуля- ризированный бедренный лоскут; дентальная имплантация; ринопластика; хейлопластика.

Для цитирования: Чкадуа Т.З., Романова Е.М., Гилёва К.С., Мохирев М.А., Кудрявцев А.В., Арутюнов Г.Р., Давыденко П.И. Комплексная реабилитация пациента с односторонней врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка (клиническое наблюдение). Российский стоматологический журнал. 2018; 22 (5): 249-254. http://dx.doi.org/10.18821/1728- 2802-2018-22-5-249-254

Chkadua T.Z.1, Romanova E.M.1, Gileva K.S.1, Mokhirev M.A.1, Kudryavcev A.V.1, Arutyunov G.R.1, Davydenko P.I.2 REHABILITATION OF THE PATIENT WITH UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE (CASE REPORT)
1 Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, 119034, Moscow; 2 National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishnevsky Ministry of Health of Russia, 117997, Moscow

The article presents a clinical example analyzing the outcome of a comprehensive rehabilitation of patient B. 22 years old with a diagnosis of congenital unilateral cleft lip and palate, defect of the alveolar bone of the maxilla in region 22. The defect of the alveolar bone was eliminated using revascularized periosteal-cortical femoral autotransplant . As a result of the treatment, the continuity of the alveolar bone was restored, conditions were created for the installation of dental implants, followed by prosthetics. Performed reconstructive rhinoplasty, cheiloplasty. Control examination after 1, 3 and 12 months confirmed a lasting positive aesthetic and functional result.

Keywords: cleft lip and palate; alveolar bone grafting; microsurgery autotransplantation; revascularized cortico-cancellous femur flap; dental implants; rhinoplasty; cheiloplasty.

For citation: Chkadua T.Z., Romanova E.M., Gileva K.S., Mokhirev M.A., Arutyunov G.R., Kudryavtsev A.V., Davydenko P.I. Reha- bilitation of the patient with unilateral cleft lip and palate (case report). 2018; 22(5): 249-254. http://dx.doi.org/10.18821/1728-2802 -2018-22-5-249-254

For correspondence Romanova Ekaterina Mikhaylovna, full-time graduate student of the Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery, E-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в браузере должен быть включен Javascript.

В настоящее время устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослых пациен- тов с врождённой расщелиной губы и нёба (ВРГН) является сложной проблемой ввиду отсутствия чёткого и единого алгоритма хирургического лечения па- циентов с данной патологией [1–3]. Также установлено, что применяемые стандартные методики костной пластики в детском возрасте не дают положительного результата у пациентов старше 18 лет [4–7]. Основные причины неудач комплексного лечения разделяются на общие и местные. К общим причинам относятся:

сложный психологический и социальный статус, наличие врождённых или приобретённых соматических заболеваний, сформированные в течение жизни вредные привычки. Среди местных причин важно выделить:

1. Неудовлетворительный результат неоднократ- ных операций реконструкции альвеолярного отростка в детском и подростковом возрасте, следствием которых являются рубцовая деформация и гипоксия мягких и твёрдых тканей в области ВРГН;
2. Тенденция к увеличению дефекта в размерах в процессе взросления в результате потери зубов, связанной с неудовлетворительной гигиеной, поражени- ями кариеса и заболеваниями пародонта;
3. Скелетные аномалии окклюзии зубных рядов, осложнённые неудовлетворительным ортодонтиче- ским и ортопедическим лечением. На основании вышеперечисленного авторы сделали заключение о необходимости альтернативного метода устранения дефекта альвеолярного отростка, по- зволяющего сократить сроки реабилитации пациента и его интеграции в социуме.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал высокую эффективность устранения ограни- ченного дефекта в челюстно-лицевой области с ис- пользованием реваскуляризированного надкостнично- кортикального бедренного аутотрансплантата [8–10].

Преимуществами данного метода являются малый донорский ущерб, удобство в адаптации и фиксации лоскута в полости рта, отсутствие послеоперацион- ных видимых рубцов на коже в эстетически значимых зонах, возможность воссоздания правильной анато- мической архитектоники альвеолярного отростка и привнесение в реципиентную зону необходимого остеоиндуктивного и остеокондуктивного потенциа- лов за счёт питающей надкостницы, входящей в со- став бедренного лоскута [10,11]. Цель работы – анализ результата комплексной реабилитации пациентки с односторонней ВРГН. Пациентка В., 22 лет, обратилась в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (отделение реконструк- тивной челюстно-лицевой хирургии и микрохирургии с эктопротезированием) с жалобами на отсутствие зубов в области дефекта верхней челюсти, нарушение жевания, речи, деформацию костно-хрящевого отде- ла носа, нарушение носового дыхания, рубцовую де- формацию верхней губы.

В анамнезе ряд оперативных вмешательств по поводу правосторонней ВРГН в объеме хейлоуранопластики, двух операций ринопластики, операции костной пластики аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти. Также пациентка проходила ортодонтическую подго- товку, по окончании которой выполнена двучелюстная ортогнатическая операция с целью нормализации прикуса с повторной костной пластикой аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти. Через 6 мес после опера- ции выявлена резорбция костного аутотрансплантата в области расщелины и выполнена третья костная пла- стика при помощи ксенотрансплантата с аутокостной стружкой, но через 3 мес снова наблюдалась патоло- гическая резорбция. Пациентка проконсультирована, было принято решение выполнить многоэтапное комплексное хирургическое лечение:
1- й этап – реконструкция альвеолярного отростка реваскуляризированым надкостнично-кортикальным бедренным аутотрансплантатом;
2- й этап – установка дентальных имплантатов в пластически восстановленный альвеолярный отро- сток;
3- й этап – реконструктивная хейлоринопластика;
4-й этап – установка формирователей, пластика преддверия в области будущей ортопедической кон- струкции;
5-й этап – установка ортопедической конструкции.

Рис. 1. Пациентка до операции.

Рис. 2. МСКТ-исследование средней зоны лица и бедренной кости с ангиографией нисходящей коленной артерии, наружной сонной артерии.

Рис. 3. Перфузия области расщелины до и после операции.

При внешнем осмотре головы и шеи грубой асим- метрии не выявлено. Отмечены деформация костнохрящевого отдела носа, опущение кончика носа и девиация правого крыла носа вправо на 1,0 см. Конфигурация лица изменена за счёт западения контуров мягких тканей верхней губы и дефекта подлежащих костных структур верхней челюсти справа (рис. 1). Отмечается наличие нормотрофического линейного рубца от области колумеллы до фильтрума красной каймы верхней губы. Прикус адаптированный, на зубах установлен бюгельный протез. Отмечается дефект альвеолярного отростка верхней челюсти справа в области зуба 2.2. Патологическая подвижность зуба

2.1. Рубцовая деформация в области твёрдого и мягкого нёба, преддверия полости рта слева с уменьше- нием глубины до 0,5 см.
Предоперационная подготовка включала ряд ис- следований.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) средней зоны лица и бедренной кости, включая коленный сустав, симультанно с ангиографией нисходящей коленной артерии и наружной сонной артерии для оценки состояния лицевых артерии и вены, с перфузией контраста в зону расщелины верхней челюсти для оценки кровотока до и после операции (рис. 2).
В зоне расщелины альвеолярного отростка МСКТ выявила наличие костного мостика размерами 20 мм в длину, 5 мм по высоте и 3 мм по ширине. Длина нисходящей коленной артерии составляла 5 см, что является хорошим условием для реваскуляри- зации лоскута со стороны полости рта без натяжения сосудистой ножки аутотрансплантата. Диаметр лице- вых артерии и вены был равен 0,9 мм и 0,8 мм соответственно.

Согласно данным перфузионного исследования, объём кровотока (BV), определяемый как количество контрастного препарата в ткани, составил в зоне расщелины (T1)-10,83 мл/г в здоровых участках, левый фрагмент верхней челюсти (Т2) – 28 мл/г, правый фрагмент (Т3) – 2,9 мл/г (рис.3). Скорость кровото- ка (перфузия) в точке Т1 – 43,36 мл/сек/100 г, в точке Т2 – 78,2 мл/сек/100 г, в точке Т3 – 11,19 мл/сек/100 г. Время пиковой концентрации (ТТP) составляло в точке Т1 – 26,13 сек, в точке Т2 – 10,76, в точке Т3– 35,37. Плотность тканей (PEI) в единицах Хаунсфилда (HU) составила в точке Т1 – 40,95, в точке Т2– 30,41, в точке Т3 – 14,3. (см. табл. 1).

Изготовление интраоперационного 3D-стереолитографического шаблона для моделирования аутотрансплантата, по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости.

Операцию выполняли две бригады хирургов одно- временно. Первая бригада подготовила воспринимающее ложе. Проводили скелетирование альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и нёбной поверхности до грушевидного отверстия по всему периметру расщелины. Выполнили пластику ротоносового соустья с ушиванием носовой слизистой. Сле- дующим этапом подготовили реципиентные сосуды (лицевые артерия и вена) со стороны слизистой щеки на одноименной стороне расщелины (рис. 4).

При помощи распатора создали тоннель для про- ведения сосудистой ножки трансплантата под слизистой щеки к вестибулярной поверхности верхней челюсти в сторону расщелины.

Таблица 1. показатели перфузии верхней челюсти до и после операции

Вторая бригада производила забор бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата (рис. 5, а). В нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии от медиального мыщелка провели Г-образный разрез кожи длиной 10 см, подкожножировой клетчатки. Мобилизовали внутренний край медиального брюшка четырёхглавой мышцы бедра, вдоль которого прошли до кости. Выделили сосудистый пучок, включающий нисходящие коленные артерию и вену. Рассекли надкостницу по поверхности медиального эпифиза бедренной кости, отступя 2 см по краям планируемого трансплантата. При помощи пьезохирургии и долот провели остеотомию по перед- немедиальной поверхности эпифиза бедренной кости по линиям, заданным интраоперационным шаблоном – 30 мм в длину, 20 мм в ширину, 8 мм в толщину. Провели лигирование сосудистой ножки и отсечение лоскута (рис. 5, б).

Провели моделирование аутотрансплантата по стереолитографическому шаблону, учитывая наличие остаточного костного мостика в области дефекта альвеолярного отростка. Размеры костной части аутотрансплантата составили 20 мм в длину, 10 мм в высоту, 8 мм в толщину. Размеры надкостницы: 40 мм в длину, 20 мм в ширину. Бедренный надкостнично- кортикальный аутотрансплантат зафиксировали в области расщелины. Сосудистую ножку надкостничной части аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель в область наложения интрао- ральных сосудистых анастомозов с реципиентными сосудами. С применением микрохирургической тех- ники наложили анастомозы: лицевая артерия и лицевая вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Выполнен пуск кровотока. Над фиксированным аутотрансплантатом дополнительно отмобили- зованы и ушиты слизистые лоскуты. В послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибакте- риальную, противовоспалительную, антиагрегатную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, ежедневные перевязки. Швы в полости рта сняли на 14-е сутки, в области кожи медиальной поверхности бедра на 20-е сутки.

По контрольному рентгенологическому исследованию через 1, 3 и 6 мес размеры костной части ау- тотрансплантата составляли 20 мм в длину, 13 мм в высоту, 8 мм в толщину, патологическая резорбция отсутствовала, пластически восстановленная область с учётом процессов физиологического ремоделирова- ния аутотрансплантата сохранила свой объем до 95%. Данные перфузии через 6 мес после операции приведены в табл. 1 (см. рис. 3). Тем самым, созданные условия являлись оптимальными для последующей внутрикостной дентальной имплантации и корригирующих эстетических операций в объёме хейлоринопластики.

Через 6 мес выполнена установка дентальных имплантатов в область пластически восстановленной верхней челюсти системы Astra Tech (Dentsply) размерами 4.0 х 13 мм и 4.0 х 11 мм (рис. 6).

В процессе этой же операции выполнена хейлоластика верхней губы по методике Кёссельринга и ринопластика с использованием рёберного хрящево- го аутотрансплантата.Через 4 мес установлена несъёмная ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. Результат эстетических опе- раций оценивали после проведения полного ортопе- дического лечения (рис.7).

При анализе клинического случая комплексной реабилитации у пациентки В.
определена последова-тельность этапов хирургического лечения.

Для сокращения срока реабилитации возможно объединение этапов установки дентальных имплан- татов с пластикой преддверия и хейлоринопластики. Установка дентальных имплантатов в область реваскуляризированного трансплантата не является обя- зательным условием, однако использование соседних зубов в качестве опор для мостовидных несъёмных и частичных съёмных конструкций нежелательно с эстетической и функциональной точек зрения, учитывая молодой возраст и растущие требования пациентов.Контрольное исследование области пластически восстановленного альвеолярного отростка с использованием компьютерной томографии показало отсутствие резорбции костной части аутотрансплантата.

Кровоснабжение области надкостницы и приле- гающих мягких тканей восстановленного альвеолярного отростка на уровне микроциркуляции показало повышение перфузии, что является следствием при-внесения в область расщелины осевого кровоснабже- ния с перераспределением присутствующего патологического кровотока в результате микрохирургиче-ской операции (см. табл. 1).

При контрольном осмотре пациентки через 12 мес (см. рис. 7) в результате лечения получен стойкий положительный функциональный и эстетический результат, что свидетельствует о правильно выбранной тактике лечения и полноценной послеоперационной реабилитации.

Необходимо подчеркнуть две основные особенно-сти процесса реабилитации пациентов с ВРГН: дли-тельность и многоэтапность. Выполнение лечения должно проводиться на базе специализированных учреждений, имеющих необходимое техническое оснащение для выполнения сложных операций, в том числе микрохирургических с участием высококвалифицированного персонала. Комплексная реабилитация требует применения междисциплинарного подхода с привлечением и постоянным наблюде- нием у смежных специалистов: челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-ортодонтов, терапевтов и ортопедов, оториноларингологов, логопедов, психологов. Также важно отметить, что успех комплексной реабилитации невозможен без заинтересованности в ней пациента: необходимы сотрудничество с врачом и дисциплинированность в выполнении врачебных предписаний, что становится возможным при осозна- нии клинической ситуации и всей серьёзности проводимых вмешательств.

Финансирование. Исследование не имело спон- сорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- сутствии конфликта интересов.

ЛИТЕ РАТУ РА

1. Weissler , Paine M., Taub P. Alveolar bone grafting and cleft lip and palate: A Review. Plast. Reconstr. Surg. 2016; 138: 1287–95.
2. Карачунский Г.М., Сипкин А.М., Тонких-Подольская О.А. При- менение различных костнопластических материалов при прове- дении костной пластики альвеолярного отростка у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отрост- ка и неба. Международный научно-исследовательский журнал. 2017; 10 (64, 2): 22—31.
3. Николаева С.А., Першина М.А., Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Тутуева Т.А., Яковлев С.В., Боровицкая Н.Н., Юматов С.Ю. Анализ и пути профилактики осложнений костной пластики рас- щелины альвеолярного отростка у детей и подростков с врож- денной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, неба. Российская стоматология. 2014; 3: 24–9.
4. Goudy S, Lott D, Burton R, Wheeler J, Canady J. Secondary alveo- lar bone grafting: outcomes, revisions, and new applications. Cleft Palate Craniofac J. 2009; 46:610–612. doi: 10.1597/08-126.1PMID: 19860505
5. Мамедов А.А. Поддержка решений врача при лечении детей с врожденной расщелиной губы и неба. Врач и информационные технологии. 2007; 28–32.
6. Duskova , Kotova M., Sedlackova K., Leamerova E., Horak
   J. Bone reconstruction of the maxillary alveolus for subsequent inser- tion of a dental implant in patients with cleft lip and palate. J. Cran- iofac Surg. 2007; 18: 630–8. doi:10.1097/SCS.0b013e31803052eb PMID: 17538330
7. Tortora , Meazzini M.C., Garattini G., Brusati R. Prevalence of ab- normalities in dental structure, position and eruption pattern in a popu- lation of unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Pal- ate Craniofac J. 2008; 45: 154–62 doi: 10.1597/06-218.1.
8. Gaggl A, Bürger H, Chiari FM. Free microvascular transfer of seg- mental corticocancellous femur for reconstruction of the alveolar Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 46: 211–7. doi:10.1016/j. bjoms.2007.09.004 PMID 19059685
9. Вербо Е.В., Гарелик Е.И., Буцан С.Б., Гилёва К.С. Топографо- анатомическое обоснование применения реваскуляризированно- го надкостнично-кортикального аутотрансплантата нижней трети диафиза бедренной кости при устранении дефектов челюстно- лицевой области. Институт Стоматологии. 2011; 2 (51): 77–9
10. Матвеева Н.Ю., Костив Р.Е., Калиниченко С.Г., Пузь А.В., Пле- хова Н.Г. Динамика регенерации перелома бедренной кости крыс с применением титанового имплантата с поверхностноактив- ным покрытием. Международ-ный журнал прикладных и фунда- ментальных исследований. 2015; 105: 84985

11. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Симаков В.И. Реконструкция дис- тального отдела плечевой кости при несросшихся и неправиль- но сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на сосудистой ножке. Вест. трав. ортоп. 2002; 2: 49–53.

12. Karachunskiy G.M., Sipkin A.M., Tonkix-Podolskaya O.A. Use of various osteoplastic materials in osteoplasty of alveolar bone among patients with congenital gaps of the upper lip, alveolar bone and palate. Mezhdunarodnyy nauchno-issledovatelskiy zhurnal. 2017; 10 (64, 2): 22–31 doi: https://doi.org/10.23670/irj.2017.64.072. (in Russian)
13. Nikolaeva S.А., Pershina M.А., Ul’yanov S.А., Topol’nitskiy O.Z., Tutueva T.А., Yakovlev S.V., Borovitskaya N.N., Yumatov S.Y. Analysis and methods for the prevention of the complications of the cleft alveolar process grafting in the children and adolescents pre- senting with cleft lip and palate. Rossiyskaya stomatologiya. 2014; 3:24-29. (in Russian)
14. Goudy , Lott D., Burton R., Wheeler J., Canady J. Secondary alve- olar bone grafting: outcomes, revisions, and new applications. Cleft Palate Craniofac J. 2009; 46: 610–2. doi: 10.1597/08-126.1 PMID: 19860505
15. Mamedov A.A. Podderzhka resheniy vracha pri lechenii detey s vrozhdennoy rasshchelinoy guby i neba. Physician and Information 2007; 28-32. (in Russian) Available at: https://cyber- leninka.ru/article/n/podderzhka-resheniy-vracha-pri-lechenii-detey- s-vrozhdennoy-rasschelinoy-guby-i-neba/. Accessed Sep 02, 2017.
16. Matveeva N.Yu., Kostiv R.E., Kalinichenko S.G., Puz A.V., Plex- ova N.G. Dynamics of regeneration of the fracture of the femur of rats using a titanium implant with a surface-active coating.
17. Verbo E.V., Garelik E.I., Bucan S.B., Gileva K.S. Topographic-an- atomical rationale for the use of revascularized periosteal-cortical autograft of the lower third of the diaphysis of the femur in the elimi- nation of defects of the maxillofacial region. Institut stomatologii. 2011; 2 (51): 77–9. (in Russian). Available at: https://instom.spb.ru/ catalog/article/9716/?view=pdf Accessed Nov 11, 2018
18. Duskova , Kotova M., Sedlackova K., Leamerova E., Horak
    J. Bone reconstruction of the maxillary alveolus for subsequent inser- tion of a dental implant in patients with cleft lip and palate. J. Cran- iofac Surg. 2007; 18: 630–8. doi: 10.1097/SCS.0b013e31803052eb PMID: 17538330
19. Milanov N.O., Zelyanin A.S., Simakov V.I. Reconstruction of the distal humerus in case of non-consolidated and incorrectly accrete intra-articular fractures using periosteal-cortical autografts on the vascular pedicle.