Мохирев М.А., Волчек Д.А., Оспанова Г.Б., Мельников А.Ю., Арутюнов Г.Р., Песенко Е.В.

Клиническая стоматология. 2020. No 3 (95). С. 119-127.

Планирование ортогнатической операции в комплексном лечении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Часть II

Резюме

ММВ является наиболее эффективной хирургической методикой в лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) для взрослых пациентов, уступая по эффективности только наложению трахеостомы. Однако несмотря на преимущества ММВ в настоящее время широко не применяется при лечении данной патологии в РФ из-за сложности, инвазивности и длительности. Успех комплексного хирургического лечения напрямую зависит от командного подхода квалифицированных специалистов. Цель данной публикации — популяризация методики ММВ среди врачей-специалистов, занимающихся проблемой СОАС.

Материалы

и методы. Проведена оценка динамики клинических и лабораторных данных (полисомнография, конусно-лучевая компьютерная томография, оценка моделей зубных рядов в артикуляторе) у пациентки с СОАС до и после ММВ через 3 года после комплексной реабилитации.

Результаты.

Результаты комплексного лечения: устранение СОАС, снижение интенсивности храпа, нормализация качества сна, уровня насыщения крови кислородом, положения челюстей и эстетических пропорций лица, увеличение объема и дыхательного просвета глотки, создание окклюзии по I классу Энгля, отсутствие дисфункции и патологического ремоделирования головок височно-нижнечелюстного сустава.

Выводы.

Планирование ММВ с использованием цефалометрического анализа, ориентированного на оценку изменений мягких тканей, позволило улучшить эстетические пропорции лица пациентки. В результате длительного и сложного лечения в течение 36 месяцев устранены зоны обструкции верхних дыхательных путей при сохранении и/или улучшении нормальной функции связанных с ними структур средней и нижней зон лица.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

После постановки развернутого клинического диагноза был составлен план комплексного лечения, состоящий из последовательных этапов:

1. Предоперационная ортодонтическая и ортопедическая подготовка к ММВ.
2. Планирование и проведение ММВ в стационаре под эндотрахеальным наркозом.
3. Послеоперационное ортодонтическое и ортопедическое лечение.
4. Наблюдение ортодонтом и хирургом в ретенционном периоде. Анализ клинического материала.

Предоперационная ортодонтическая и ортопедическая подготовка к ММВ

Подготовка проводилась в течение 18 месяцев в соответствии с общими принципами ортодонтического предоперационного лечения [3, 4] и состояла из следующих этапов:

1. Предварительное планирование ортодонтической декомпенсации зубных рядов с визуализацией предстоящей операции (рис. 1).
2. Удаление ретинированных и дистопированных зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8.
3. Фиксация несъемной ортодонтической аппаратуры.
4. Устранение ротаций и наклонов зубов.
5. Создание требуемой инклинации резцов на верхней и нижней челюстях согласно предварительному плану.
6. Коррекция окклюзионной кривой Spee на нижней челюсти.
7. Сегментация дуги на верхней челюсти между зубами 1.2—1.3 и 2.2—2.3 для исключения рецидива в вертикальной и трансверзальной плоскостях.
8. Фиксация полноразмерных стальных дуг.
9. После окончания ортодонтической подготовки перед проведением ММВ врачом-ортопедом выполнено восковое моделирование и восстановление с помощью композитных реставраций нормальной анатомической формы коронок моляров на нижней челюсти. В ходе анализа окклюзионных соотношений зубных рядов выявлено патологическое стирание зубов 3.6, 3.7, 4.6 и 4.7 с дефектом объема анатомических коронок указанных зубов на 1/3 по высоте. Восстановление окклюзионной поверхности моляров позволило создать множественные фиссурнобугорковые контакты, увеличить заднюю высоту лица, а также стабилизировать окклюзию в результате ММВ (рис. 2).

Планирование и проведение ММВ в стационаре под эндотрахеальным наркозом

Планирование ММВ представляет собой виртуальное компьютерное моделирование ортогнатической операции с использованием программы Dolphin Imaging 3D (США). Выполнялся 3-мерный цефалометрический анализ (ЦА) реконструкции конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) пациента в естественном положении головы (ЕПГ) по методике, описанной в первой части публикации [5].

На полученной модели идентифицировали мягкотканый контур профиля лица, кости скелета и зубы. Определяли срединную линию лица, степень сагиттальных и вертикальных диспропорций относительно истинной вертикальной линии (ИВЛ) лица, а также вертикальную и аксиальную асимметрию. После обработки данных планировалось перемещение фрагментов верхней и нижней челюстей с учетом изменения мягких тканей лица (рис. 3).

Планирование операции проводилось по методике Arnett—Gunson FAB 3D и имело следующие особенности [6, 7]. Для планирования перемещения остеотомированнных фрагментов использовали цефалометрические точки Pog‘ (Pog‘ — апостроф означает проекцию данной точки на мягкотканый контур подбородка), MxI (точка обозначает режущий край 1-го верхнечелюстного резца), а также угол MxOP — наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти, определяется как угол между линией окклюзионной плоскости и ИВЛ. Выбор данных ориентиров обусловлен следующими факторами: точки Pog‘, MxI и угол MxOP — основные ориентиры для перемещения челюстей в пространстве с учетом планирования изменения эстетических пропорций лица.

Данные ориентиры удобны и воспроизводимы для оценки и анализа операционного результата [8].

При планировании операции моделировали перемещение указанных ориентиров до достижения заданных значений в ЦА Arnett—Gunson FAB 3D, получая модель операции.

В ходе виртуального планирования операции остеотомированные фрагменты верхней и нижней челюстей перемещали с учетом восстановления окклюзии по I классу Энгля, нормализации эстетических пропорций лица и создания симметричности лица во фронтальной и аксиальной плоскостях. На основании виртуальных 3D-перемещений проектировали назубный интраоперационный шаблон, который изготавливали путем 3D-печати (рис. 5).

Послеоперационное ортодонтическое и ортопедическое лечение

Послеоперационное ортодонтическое лечение проводилось с целью стабилизации окклюзии в течение 8 месяцев после операции и завершалось фиксацией несъемного ретейнера на нижней челюсти и изготовлением съемного ретенционного аппарата для верхней челюсти. выполняли замену композитных реставраций зубов 3.6, 3.7, 4.6 и 4.7 на керамические. После снятия несъемной ортодонтической аппаратуры

Наблюдение в послеоперационном периоде врачом-ортодонтом и челюстнолицевым хирургом в течение 12 месяцев. Анализ клинического материала

Через 8 месяцев после ММВ для оценки успеха комплексного лечения пациентке выполнена контрольная полисомнография [9]. За время сна апноэ не зафиксировано, 6 гипопноэ, индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) составил 1,2 события в час, что свидетельствовало об устранении СОАС (в предоперационном периоде ИАГ составил 38,1 в час, что соответствовало СОАС тяжелой степени течения). Средняя сатурация составила 99%, что соответствует норме. Отмечен один короткий эпизод храпа, продолжительностью около 30 секунд и очень небольшой интенсивностью (табл. 1). На ЭКГ нарушений ритма и проводимости не зафиксировано, частота сердечных сокращений в пределах нормы. Периодических движений нижних конечностей во время сна не зафиксировано.

Оценка моделей зубных рядов проводилась в артикуляторе SAM 3 на основании анализов Bolton, Pont, Бушан [10—12] в отдаленный срок спустя 3 года после операции с контрольной MPI-диагностикой.

Определена окклюзия I класса по Энглю при сохранении незначительного отклонения центральной окклюзии (ЦО) центрального соотношения (ЦС) (рис. 6, табл. 2).

Фото лица в ЕПГ при расслабленных мимических мышцах и зубных рядов в положении привычной окклюзии показало нормализацию эстетических пропорций лица (рис. 7).

Анализ КЛКТ лицевого отдела черепа основывался на (табл. 3):

 •оценке мыщелковых отростков ВНЧС [13, 14](рис. 8);
 •определении патологии пародонта и периапикальной патологии на панорамной реконструкции (рис. 9);
•сравнительной оценке и анализе реконструкции верхних дыхательных путей до и после комплексного лечения [15] (рис. 10).

РЕЗУЛЬТАТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Устранение СОАС, нормализация качества сна, уровня насыщения кислородом и снижение интенсивности храпа. Нормализация положения челюстей, эстетических пропорций лица, увеличение объема и дыхательного просвета глотки.
2. Создание окклюзии по I классу Энгля.
3. Отсутствие дисфункции и патологического ремоделирования головок ВНЧС.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время проведено много зарубежных исследований, показывающих высокий процент успеха (≥86%) применения ММВ в лечении СОАС в сочетании с долгосрочной стабильностью полученных результатов [16, 17]. При анализе отечественных источников мы встретили незначительное количество работ, посвященных данной проблеме, что создает актуальность проведения дальнейших исследований в этом направлении

В результате комплексного лечения достигнуто устранение обструкции за счет значительного (4-кратного) увеличения площади минимального просвета ВДП в зоне наибольшего сужения в аксиальной плоскости и уменьшения длины ВДП. В то же время объем и площадь ВДП в срединной сагиттальной плоскости увеличились незначительно.

В ретенционном периоде спустя 3 года после операции наблюдалось уменьшение объема мыщелковых отростков ВНЧС более чем на 20%. При этом анализ окклюзии и MPI-диагностика определили окклюзию по I классу Энгля при сохранении незначительного отклонения ЦО от ЦС. Клинических признаков патологии ВНЧС не выявлено, поэтому ремоделирование мыщелковых отростков определено нами как физиологическое [18—20].

Планирование ММВ с использованием ЦА, ориентированного на оценку изменений мягких тканей, позволило улучшить эстетические пропорции лица пациентки.

ВЫВОДЫ

В результате длительного и сложного лечения в течение 36 месяцев устранены зоны обструкции ВДП при сохранении и/или улучшении нормальной функции связанных с ними структур средней и нижней зон лица. Тщательная диагностика, подготовка, хирургическое планирование и ведение в послеоперационном периоде — вот 4 важных элемента, позволяющих обеспечить высокую эффективность и долгосрочную стабильность ММВ в комплексном лечении СОАС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Epstein L.J., Kristo D., Jr P.J.S., Friedman N., Malhotra A., Patil S.P., Ramar K., Rogers R., Schwab R.J., Weaver E.M., Weinstein M.D., Medicine A.O.S.A.T.F.A.A.S. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. — J Clin Sleep Med. — 2009; 5 (3): 263—76.
2. Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В., Котов И.И. Особенности диагностики и методов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса по классификации Энгля, сопровождающимися синдромом обструктивного апноэ сна. — Стоматология. — 2014; 6: 74—7
3. Сенюк А.Н., Волчек Д.А., Богатырьков Д.В., Мохирев М.А. Ортодонтическая подготовка перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса Энгля. — Стоматология. — 2010; 3: 65—8 [Senyuk A.N., Volchek D.A., Bogatyrkov D.V., Mokhirev M.A. Peculiarities of orthodontic preparation before orthognatic operations in patients with skeletal anomaly of occlusion of 2nd Angle class. — Stomatologia. — 2010; 3: 65—68 (In Russ)]. eLIBRARY ID: 16599452
4. Безруков В.М., Рабухина Н.А. Деформация лицевого черепа — М.: МИА, 2005. — С. 272—293 [Bezrukov V.M., Rabukhina N.A. Deformation of the facial skull. — Moscow: MIA, 205. — P. 272—293 (In Russ.)].
5. Мохирев М.А., Волчек Д.А., Тардов М.В., Оспанова Г.Б., Арутюнов Г.Р., Выдрина А.Э. Планирование ортогнатической операции в комплексном лечении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Часть 1. — Клиническая стоматология. — 2019; 1 (89): 40—5 [Mokhirev M.A., Volchek D.A., Tardov M.V., Ospanova G.B., Arutunov G.R., Vydrina A.E. Orthognatic surgery planning in complex treating obstructive sleep apnea. Part 1. — Clinical dentistry (Russia). — 2019; 1(89): 4—45 (In Russ)]. eLIBRARY ID: 37128727
6. Gunson M.J., Arnett G.W. Orthognathic virtual treatment planning for functional esthetic results. — Seminars in Orthodontics. — 2019; 25:230—47. DOI: 10.1053/j.sodo.2019.08.008
7. Rubio-Bueno P., Landete P., Ardanza B., Vázquez L., Soriano J.B., Wix R., Capote A., Zamora E., Ancochea J., NavalGías L. Maxillomandibular advancement as the initial treatment of obstructive sleep apnoea: Is the mandibular occlusal plane the key?. — Int J Oral Maxillofac Surg. — 2017; 46 (11): 1363—1371. PMID: 28760319
8. Сенюк А.Н., Оспанова Г.Б., Мохирев М.А., Богатырьков М.В., Жук А.О., Волчек Д.А., Аскеров Р.Н., Назарян Д.Н. Оценка стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с дисгнатиями II класса. — Клиническая стоматология. — 2012; 1 (61): 40—2 [Senyuk A.N., Ospanova G.B., Mokhirev M.A., Bogatyrkov D.V., Zhuk A.O., Volchek D.A., Askerov R.N., Nazaryan D.N. Stability evaluation of results of surgical jaw thrust with change in angulation of occlusal plane with comprehensive surgical orthodontics treatment of patients with dysgnathia, Class II. — Clinical dentistry (Russia). — 2012; 1 (61): 40—2 (In Russ).]. eLIBRARY ID: 22615926
9. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S., Kuhlmann D.C., Mehra R., Ramar K., Harrod C.G. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. — J Clin Sleep Med. — 2017; 13 (3): 479—504. PMID: 28162150
10. Kim J., Lagravére M.O. Accuracy of Bolton analysis measured in laser scanned digital models compared with plaster models (gold standard) and cone-beam computer tomography images. — Korean J Orthod. — 2016; 46 (1): 13—9. PMID: 26877978
11. Joondeph D.R., Riedel R.A., Moore A.W. Pont’s index: a clinical evaluation. — Angle Orthod. — 1970; 40 (2): 112—8. PMID: 5266011
12. Бушан М.Г. Патологическая стертость зубов и ее осложнения. — Кишинев: Штиинца, 1979. — С. 94—95 [Bushan M.G. Pathological teeth worn and its complications. — Kishenev: Shtiinca, 1979. — P. 94—95 (In Russ)].
13. Фадеев Р.А., Зотова Н.Ю., Кузакова А.В. Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии. — Институт стоматологии. — 2011; 4(53): 34—6 [Fadeev R.A., Zotova N.U., Kuzakova A.V. Method the survey of temporomandibular joint with dental computed tomography. — The Dental Institute. — 2011; 4 (53): 34—6 (In Russ)]. eLIBRARY ID: 17350605
14. da Silva R.J., Souza C.V.V., Souza G.A., Ambrosano G.M.B., Freitas D.Q., Sant’Ana E., de Oliveira-Santos C. Changes in condylar volume and joint spaces after orthognathic surgery. — Int J Oral Maxillofac Surg. — 2018; 47 (4): 511—7. PMID: 29103834
15. Abramson Z., Susarla S.M., Lawler M., Bouchard C., Troulis M., Kaban L.B. Three-dimensional computed tomographic airway analysis of patients with obstructive sleep apnea treated by maxillomandibular advancement. — J Oral Maxillofac Surg. — 2011; 69 (3): 677—86. PMID: 21353929
16. Zaghi S., Holty J.-E.C., Certal V., Abdullatif J., Guilleminault C., Powell N.B., Riley R.W., Camacho M. Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea: A meta-analysis. — JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. — 2016; 142 (1): 58—66. PMID: 26606321
17. Vigneron A., Tamisier R., Orset E., Pepin J.-L., Bettega G. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome treatment: Long-term results. — J Craniomaxillofac Surg. — 2017; 45 (2): 183—191. PMID: 28062177
18. Susarla S.M., Abramson Z.R., Dodson T.B., Kaban L.B. Upper airway length decreases after maxillomandibular advancement in patients with obstructive sleep apnea. — J Oral Maxillofac Surg. — 2011; 69 (11): 2872—8. PMID: 21507540
19. Arnett G.W., Gunson M.J. Management of condylar resorption before, during, and after orthognathic surgery. — International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. — 2011; 40 (10): 1021. DOI: 10.1016/j.ijom.2011.07.899
20. Arnett G.W., Gunson M.J. Risk factors in the initiation of condylar resorption. — Seminars in Orthodontics. — 2013; 19 (2): 81—8. DOI: 10.1053/j.sodo.2012.11.001
21. Cordray F.E. Articulated dental cast analysis of asymptomatic and symptomatic populations. — Int J Oral Sci. — 2016; 8 (2): 126—32.