Назарян Д.Н., Ляшев И.Н., Мохирев М.А., Кялов Г.Г.

Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020. No 1. С. 87-93.

Комплексная реабилитация пациента путем микрохирургической реконструкции дефекта нижней челюсти после резекции с использованием реваскуляризированного костно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости, одновременной имплантацией и пр

РЕЗЮМЕ

Применение в практике малоберцового реваскуляризированного аутотрансплантата для замещения дефектов челюстей, возникших в результате травм, резекций, для одномоментной микрохирургической реконструкции челюстей в связи с наличием новообразований в настоящее время стало стандартной, предсказуемой по результативности хирургической методикой. Предоперационное планирование, изготовление шаблонов STL, моделировка аутотрансплантатов, позиционирование аутотрансплантата в реципиентную зону, наложение микрохирургического анастомоза являются основными стандартными этапами реконструкции с применением микрохирургической техники. Подвижность мышечной муфты или кожной площадки над костью, отсутствие адекватных анатомических условий для полноценной фиксации зубного протеза делают классическое съемное протезирование у пациентов данной категории малоперспективным. В области воссозданных челюстей хирурги сталкиваются с анатомией малоберцовой кости, при которой толщина мышечной или кожной муфты над костным трансплантатом составляет от 3 до 30 мм. Поэтому в настоящее время стандартной процедурой последующей реабилитации этой категории пациентов стала установка дентальных имплантатов спустя 4—5 мес после реконструкции. В завершение периода интеграции дентальных имплантатов проводится этап протезирования. В статье описан случай одномоментной имплантации в реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат с немедленной нагрузкой имплантатов временными протезами зубов (коронками, изготовленными с 3D-виртуальным планированием и печатью), который позволяет значи- тельно сократить сроки реабилитации пациентов

Ключевые слова:

дефект челюсти, отсутствие прикуса, дентальная имплантация, несъемное протезирование, микрохирургическая аутотрансплантация, формирователи десны, фомирование преддверия полости рта, 3D-моделирование, шаблоны STL, 3D-имплантация, 3D-цифровая стоматология, немедленная нагрузка при имплантации, реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Назарян Д.Н. — https://orcid.org/000-0001-9423-2221
Ляшев И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7173-3111
Мохирев М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8438-175Х
Кялов Г.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1813-8775

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Назарян Д.Н., Ляшев И.Н., Мохирев М.А. Кялов Г.Г. Комплексная реабилитация пациента путем микрохирургической реконструк- ции дефекта нижней челюсти после резекции с использованием реваскуляризированного костно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости, одновременной имплантацией и протетическим восстановлением верхнего и нижнего зубных ря- дов. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;1:87-93. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202001187

Microsurgical reconstruction of postoperative mandibular defect using vascularized fibular bone- muscle autograft with simultaneous implantation and prosthetic restoration of upper and lower jaws

© D.N. NAZARYAN 1—3 ,
I.N. LYASHEV 1, 2
, M.A. MOKHIREV 2 ,
G.G. KYALOV3

1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia;
2 Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, Russia;
3 NKclinic, Moscow, Russia;
4 Boston Institute of Aesthetic Medicine, Moscow, Russia

88 Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2020, № 1

ABSTRACT

The use of vascularized fibular autografts for repair of mandibular defects after injuries and resections with simultaneous microsurgical reconstruction has currently become a common surgical procedure. Preoperative planning, manufacturing of STL templates, autograft modeling,positioning the graft within the recipient area, microsurgical anastomosis are the main standard stages of microsurgical reconstruction. Classic removable prosthetics is perspectiveless in these patients due to mobility of the muscle sleeve or skin component over the bone and lack of anatomical conditions for qualitative denture fixation. Surgeons are confronted with fibula anatomy within the reconstructed jaws. Thickness of the muscle or skin sleeve over the bone graft is 3—30 mm. Therefore, installation of dental implants in 4—5 months after reconstruction is currently standard procedure for subsequent rehabilitation of these patients. Replacement is performed at the end of bone-to-implantintegration period. We report single-stage dental implant placement into a vascularized fibular autograft with immediate loading of the implants by provisional prostheses (crowns manufactured with 3D virtual planning and printing). This approach significantly reduces recovery time in these patients. Keywords: jaw defect, absence of occlusal contacts, dental implantation, fixed prosthetic repair, microsurgical autografting, gingiva shapers,formation of the oral vestibule, 3D modeling, STL templates, 3D implantation, digital dentistry, immediate implant loading, vascularized fibular autograft.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Nazaryan D.N. — https://orcid.org/000-0001-9423-2221
Lyashev I.N. — https://orcid.org/0000-0001-7173-3111
Mokhirev M.A. — https://orcid.org/0000-0001-8438-175Х
Kyalov G.G. — https://orcid.org/0000-0002-1813-8775

TO CITE THIS ARTICLE:

Nazaryan DN, Lyashev IN, Mokhirev MA, Kyalov GG. Microsurgical reconstruction of postoperative mandibular defect using vascularized fibular bone-muscle autograft with simultaneous implantation and prosthetic restoration of upper and lower jaws. Journal of Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2020;1:87-93. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202001187

Протезирование зубных рядов с последующим восстановлением жевательной функции повышает качество жизни пациента [3]. В настоящее время актуальной проблемой является совершенствование метода одномоментной имплантации с немедленной окклюзионной нагрузкой реваскуляризированного малоберцового костного аутотрансплантата. D. Pauchet и соавт. [8] описали установку малоберцовых костных имплантатов отдельной операциейза 3 мес до забора трансплантата. После остеоинтеграции имплантатов авторы выполняли пересадку реваскуляризированного аутотрансплантата и протезирование. R. Rahimov и соавт. [7] применяли малоберцовые костные имплантаты, моделирование и остеосинтез в области сохраненных костных фрагментов нижней челюсти, непосредственную фиксацию заранее изготовленных временных коронок цифровым 3D-методом. В отечественных публикациях не обнаружено работ, посвященных выполнению дентальной имплантации протезирования неочелюсти из малоберцовой кости на сосудистой ножке в один этап [1—4]. Преимущества этого метода:

1. сокращение сроков комплексной реабилитации;
2. отсутствие деформации зубных рядов и патологического изменения прикуса;
3. раннее восстановление артикуляции и функции жевания;
4. отсутствие психологической декомпенсации вследствие нарушения жевания и ухудшения эстетики лица;
5. отсутствие западения гортани мягких тканей языка и дна полости рта, что при дефектах нижней челюсти может привести к возникновению апноэ;
6. восстановление анатомической целостности тканей полости рта. На момент публикации настоящей статьи ее авторами было проведено 20 микрохирургических реконструкций челюстей реваскуляризированным малоберцовым костным аутотрансплантатом с одномоментной имплантацией и немедленной нагрузкой временными коронками зубов у 9 мужчин и 11 женщин в возрасте 26—65 лет.

Клинический пример

Пациентка А., 28 лет, диагноз: остеобластокластома нижней челюсти. На базе отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с применением тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких (ТВА+ИВЛ) пациентке была проведена операция по удалению новообразования нижней челюсти с одномоментной микрохирургической реконструкцией образовавшегося дефекта реваскуляризированным малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом, установкой четырех имплантатов и немедленной нагрузкой временными протезами зубов, спроектированными и фрезерованными с использованием 3D-технологий.Плановая предоперационная подготовка начиналась с этапа 3D-планирования в программе Nemotek расположения имплантатов в малоберцовый аутотрансплантат и создания ортопедической конструкции коронок временных зубов. Первым этапом планирования было проведение мультиспиральной компьютерной томографии(МСКТ) черепа (рис. 1) и нижних конечностей в режиме съемки 0,05. На этом этапе происходило виртуальное планирование расположения имплантатов, их размера, расстояния Клинический случай Case report 89Plastic surgery and aesthetic medicine 2020, no 1 между ними, положения несъемной конструкции временных зубов.

Рис. 1. МСКТ черепа пациентки А. до операции. Тело нижней челюсти справа, подбородочный отдел, тело нижней челюсти слева, мыщелковый и венечный отростки слева поражены остеокластомой.

Fig. 1. Preoperative CT scan of the skull. Lower jaw body on the right, mental area, lower jaw body on the left, condylar and coronoid processes on the left are affected by osteoclastoma)

Ранее у пациентки уже имелись проблемы с прикусом (мезиальный прикус), присутствовала неравномерная патологическая стираемость коронок зубов, поэтому в предоперационном процессе проводилась протетическая подготовка восстановления окклюзионного взаимоотношения зубов верхней челюсти с будущими несъемными коронками зубов нижней челюсти. Была осуществлена виртуальная реконструкция (виртуальный Wax-up) зубов верхней челюсти. Для получения модели использовали технологию 3D-печати. На втором этапе после правильного позиционирования имплантатов происходило планирование границ резекции, остеотомии и подготовки реципиентного ложа с размещением в нем реваскуляризированного малоберцового ауторансплантата (рис. 2). Были изготовлены стереоитографические (STL) шаблоны (рис. 3) для одномоментной имплантации и моделировки самого реваскуляризированного аутотрансплантата с учетом расположения сосудистой ножки. Шаблон STL малоберцового аутотрансплантата был изготовлен в соответствии с размером и формой будущего дефекта,который образовался после резекции нижней челюсти. В представленном клиническом случае границы резекции проходили от тела нижней челюсти справa до мыщелкового и венечного отростков слева.

Изготовление ортопедической конструкции коронок временных зубов начиналось со снятия оттисков верхней и нижней челюстей с получением гипсовых моделей. После этого проводилось оптическое сканирование гипсовых моделей челюстей для дальнейшей их интеграции с МСКТ в виде STL-файлов. Это дало возможность провести виртуальное планирование и моделирование временных ортопедических конструкций. Изготовление провизорных конструкций было выполнено с помощью технологии 3D-фрезирования и 3D-печати (рис. 4)

В предоперационном периоде были выполнены ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи и нижних конечностей для определения проходимости и диаметра донорских и реципиентных cосудов, электромиография (ЭМГ) мышц головы и шеи с использованием лечебно-диагностической системы Myotronic К7 Evalution System (США) для оценки потенциала жевательных мышц. Результаты ЭМГ мышц в состоянии покоя выявили дисбаланс

тонуса мышц челюстно-лицевой области. Был обнаружен гипертонус височных мышц в состоянии привычного смыкания (окклюзии), причем с левой стороны показатели амплитуды мышечных сокращений оказались выше на 40% по сравнению с состоянием покоя. Сжатие челюстей при привычном смыкании также показало низкие значения показателей ЭМГ, что свидетельствует о минимальном вовлечении мышечных волокон в функцию при привычной окклюзии. Этот факт указывает на хроническую усталость мышц, что может быть связано с неправильным положением нижней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскостях, и на наличие суперконтактов. При этом при накусывании ватных валиков возникало увеличение жевательной эффективности на 100% левой височной мышцы и на 50% — правой височной мышцы и обеих жевательных мышц.

Непосредственно перед операцией была проведена фиксация временных коронок на зубы верхней челюсти для получения стабильных фиссурно-бугорковых контактов при адаптации провизорных конструкций с опорой на дентальные имплантаты в процессе аутотрансплантации малоберцового костномышечного реваскуляризированного лоскута.Под ТВА+ИВЛ первым этапом больной была выполнена трахеостомия по Бьерку. Первой бригадой хирургов был произведен воротникообразный разрез по шейной складке, переходящий на левую предушную область, для обеспечения более информативного доступа к нижнечелюстной ямке, открытой репозиции диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева; сосуды шеи (наружная сонная артерия, лицевая артерия, внутренняя яремная вена, подкожная вена) были выделены, пересечены, дистальные концы прошиты и перевязаны.

Рис. 3. Шаблон STL малоберцового аутотрансплантата, замещающего дефект челюсти, с втулками для установки дентальных имплан- татов и коронок временных зубов. Fig. 3. STL template of the fibular autograft for mandibular defect replacement with bushings for installation of dental implants and crowns of temporary teeth.

Рис 4. Готовые несъемные коронки зубов для фиксации на имплантаты.

Fig. 4. Prepared fixed teeth crowns for fixation on the implants

Далее производился этап остеотомии верхней челюсти по Le-Fort. Прикус фиксирован по шаблону в положении центральной окклюзии, был осуществлен остеосинтез верхней челюсти, получен доступ по переходной складке к видоизмененной нижней челюсти. Исходя из положения верхней челюсти в центральной окклюзии при наружном воротникообразном доступе по шейной складке и внутриротовом доступе, с использованием шаблонов была произведена резекция видоизмененной нижней челюсти в границах от тела челюсти справа до венечного и мыщелкового отростков слева (рис. 5). Интраоперационный материал был отправлен на гистологическое исследование

Рис. 5. Резецированная нижняя челюсть пациентки А. Поражены мыщелковый и венечный отростки слева.

Fig. 5. Resected lower jaw, destruction of the left condylar and coronoid processes

Второй бригадой хирургов был осуществлен разрез кожи в проекции малоберцовой кости справа.Из подлежащих тканей тупым и острым путем выделили малоберцовую кость на малоберцовой артерии и комитантных венах, артерия и вены были взяты на зажим, пересечены, дистальные концы прошиты и перевязаны. С использованием шаблона для одномо ментной имплантации в малоберцовую кость были установлены 4 имплантата NobelReplaceCC размером 4,3×13 мм с торком 80 н/cм2 (рис. 6). Затем по предварительно сформированному шаблону STL была намечена и забрана малоберцовая кость. Остатки резерцированной малоберцовой кости обработали парафином, установили два активных дренажа в область забора аутотрансплантата, рана была послойно ушита. Моделировка аутотрансплантата с установленными в него имплантатами выполнялась с использованием фиксирующего устройства для моделирования костных трансплантатов на сосудистой ножке. После этапа остеотомии, остеосинтеза, позиционирования вестибулярного положения сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата была произведена фиксация несъемных временных коронок на имплантаты (рис. 7). Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат был уложен в область дефекта, произвели его фиксацию пластинами и винтами Конмет. Микроэтап: с использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов подготовлены донорские и реципиентные сосуды для наложения анастомозов.

Рис. 6. Имплантаты в малоберцовой кости.

Fig. 6. Implants are installed in the fibula.

Был наложен артериальный анастомоз между наружной сонной и малоберцовой артериями, а также между наружной яремной, подкожной и малоберцовой венами по типу конец в конец нитью Пролен 8-0. Были лигитированы ветви в области малоберцовой артерии и вен, составляющих сосудистую ножку, отмечалось адекватное кровенаполнение лоскута. Раны в области лица и полости рта были послойно ушиты П-образными и узловыми швами Пролен 5-0, 4,0; Викрил 4-0. Затем установили резиновые выпускники. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты на 14-е сутки. Раны донорской и реципиентной зон зажили первичным натяжением. Сосудистая ножка отчетливо лоцировалась на всем протяжении аутотрансплантата. Жизнеспособность лоскута оценивалась с помощью аппарата Мини-Доп.

Через 2 мес после хирургического вмешательства пациентке А. была выполнена контрольная МСКТ. По данным МСКТ, краниальный отдел аутотрансплантата слева был расположен вне сустав ной впадины и находился на 35 мм вентральнее ее. Через 6 мес после микрохирургической реконструкции нижней челюсти пациентке была произведена операция рефиксации аутотрансплантата в области суставной впадины слева. По результатам контрольной МСКТ, при сравнении с предыдущим исследованием краниальный отдел аутотрансплантата был расположен в суставной впадине, отмечалась стабильность установленных имплантатов (рис. 8).Через 6 мес после операции пациентке была выполнена МРТ мягких тканей челюстно-лицевой области и ВНЧС.

МРТ ВНЧС осуществляли по специализированному протоколу, включающе му проведение не только функциональных проб, но и кинематических серий в движении (псевдокинематика), т.е. при последовательном открывании рта с задержкой в каждой позиции приоткрывания на 20 с и без задержек с целью оценки движения нижней челюсти. Псевдокинематические серии помогли визуализировать движение параартикулярных мышц и сравнить их движение относительно кон-тралатеральной стороны. Исследование в режиме реального времени (без задержек) было выполнено с целью оценки амплитуды движения нижней челюсти.

Анализ МРТ-изображений показал, что параартикулярные мышцы сокращаются симметрично. Однако часть пучков латеральной крыловидной мышцы слева не прослеживалась (как следствие ее иссечения), тем не менее верхняя и нижняя головки латеральной крыловидной мышцы были подвижны. Необходимо также отметить, что объем движения при динамическом наблюдении увеличивался с практически неподвижного сустава до минимальной экскурсии неоголовки, сформированной из малоберцовой кости.

Височная мышца была прикреплена к углу аутотрансплантата и обладала полноценным движением. Жевательная мышца слева была прикреплена к аутотрансплантату. Через 6 мес у пациентки полностью восстановились артикуляция, жевание, опорно-контурная структура нижней зоны лица (рис. 9). Высокая первичная стабильность (торк) установленных дентальных имплантатов в малоберцовую кость позволила добиться надежнойфиксации временной ортопедической конструкции. Достигнутая окклюзия поддерживалась за счет скелетных эластичных тяг. Учитывая, что с одной стороны прикрепление жевательных мышц оставалось прежним, тонус жевательных мышц также оставался прежним, что являлось препятствием для сохранения стабильности созданной окклюзии после микрохирургической реконструкции.

7. Зафиксированные несъемные коронки зубов на имплан- таты, установленные в малоберцовый аутотрансплантат. Fig. 7. Fixed crowns of teeth on implants installed in the fibular autograft.

Рис. 8. Контрольная МСКТ пациентки А. через 6 мес после опе- рации.
Fig. 8. Control CT in 6 months after surgery.

Благодаря использованию Tens-терапии (процедура выполнялась 4 раза с периодичностью 1 раз Рис. 7. Зафиксированные несъемные коронки зубов на имплантаты, установленные в малоберцовый аутотрансплантат. Fig. 7. Fixed crowns of teeth on implants installed in the fibular autograft Рис. 8. Контрольная МСКТ пациентки А. через 6 мес после операции. Fig. 8. Control CT in 6 months after surgery. Рис. 9. Фото полости рта пациентки К. через 6 мес после операции. Fig. 9. Oral cavity in 6 months after surgery. Клинический случай Case report 93Plastic surgery and aesthetic medicine 2020, no 1 в неделю) были улучшены адаптация жевательных мышц к новой окклюзии и взаимоотношение верхней челюсти с неочелюстью.

Рис. 9. Фото полости рта пациентки К. через 6 мес после операции.
Fig. 9. Oral cavity in 6 months after surgery.

Заключение

Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, что при методе одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой временными коронками зубов реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата не происходит выраженной деформации со стороны ВНЧС, жевательных мышц и мягких тканей лица. Отсутствуют нарушения дыхания и дикции. Методика имеет преимущества в сравнении с отсроченными этапами реконструкции, главными из которых являются сокращение сроков комплексной реабилитации и, как следствие, улучшение качества жизни пациента.

Благодарности:

Авторы благодарят А.В. Федосова (Научно-клинический центр оториноларингологии, NKclinic),М.М. Черненького (NKclinic), Л.А. Снегирева (Бостонский институт Эстетической медицины), А.В. Батырева(Научно-клинический центр оториноларингологии),А.С. Золотареву (Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского), В.А. Яворского (NKclinic), Ю.А. Васильева (NKclinic), С.И. Чаушеву (Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского, Научно-клинический центр оториноларингологии) за помощь в подготовке материала. Тне Authors gratefully thank to: A.V. Fedosov (Scien- tific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, NKclinic), M.M. Chernenky (NKclinic), L.A. Snegirev (Boston Institute of Aesthetic Medicine), A.V. Batyrev (Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia), A.S. Zolotareva (B.V. Petrovsky National Research Center for Surgery),V.A. Yavorsky (NKclinic), Yu.A. Vasiliev (NKclinic),S.I. Chausheva (B.V. Petrovsky National Research Center for Surgery, Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Вербо Е.В. Возможности применения реваскуляризированных аутотран- сплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2005. Verbo EV. Vozmozhnosti primeneniya revaskulyarizirovanny’x autotransplan- tatov pri plasticheskom ustranenii kombinirovanny’x defektov licza: Dis. ... dra med. nauk. M. 2005. (In Russ.).

2. Кислых Ф.И., Рогожников Г.И., Оленев Л.М., Асташина Н.Б., Рапекта С.И. Использование современных конструкционных материалов при хирургическом и ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей. Вестник Российской академии естественных наук. 2007;3:37-41.Kislyh FI, Rogozhnikov GI, Olenev LM, Astashina NB, Rapekta SI.Ispol’zovanie sovremenny’x konstrukcionny’x materialov pri xirurgicheskom i ortopedicheskom lechenii bol’ny’x s defektami chelyustej. Vestnik Rossijskoj akademii estestvenny’x nauk. 2007;3:37-41. (In Russ.).

3. Кьяндский А.А. Остеопластическое восстановление травматических дефектов нижней челюсти: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1936. K’yandskij AA. Osteoplasticheskoe vosstanovlenie travmaticheskix defektovnizhnej chelyusti: Dis. ... d-ra med. nauk. M. 1936. (In Russ.).

4. Неробеев А.И., Кулаков О.Б., Гветадзе Р.Ш., Вигдерович В.А., Малый А.Г., Сохранов А.В. Реабилитация пациента после реконструкции нижней челюсти реваскуляризированным реберным аутотрансплантатом с применением метода дентальной имплантации. Стоматология. 2005;3:39-42.Nerobeev AI, Kulakov OB, Gvetadze RSh, Vigderovich VA, Malyj AG,Sohranov AV. Reabilitaciya pacienta posle rekonstrukcii nizhnej chelyusti revaskulyarizirovanny’m reberny’m autotransplantatom s primeneniem metoda dental’noj implantacii. Stomatologiya. 2005;3:39-42. (In Russ.).

5. Oteri G, De Ponte FS, Pisano M, Cicciù M. Five years follow-up of implant-prosthetic rehabilitation on a patient after mandibular ameloblastoma removal and ridge reconstruction by fibula graft and bone distraction. Dent Res J (Isfahan). 2012;9(2):226-232.

6. Hobkirk JA, Watson RM, Searson L. Introducing Dental Implants. London, UK: Churchill Livingstone; 2003.

7. Rahimov СR, Farzaliyev IM, Fathi HR, Bavudov MM, Aliev A, Hasanov E.The application of virtual Planning and Navigation Deviced for Mandible Reconstruction and Immediate Dental Implantation. Craniomaxillofac Trau- ma Reconstr. 2016;9(2):125-133. https://doi.org/10.1055/s-0035-1566159

8. Pauchet D, Pigot J-L, Chabolle F, Bach CA. Prefabricated fibula free flap with dental implants for mandibular reconstruction. 2018;135(4):279-282. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2018.02.001