Мохирев М.А., Каганова О.С., Олесова В.Н., Ермолин В.И., Олесов Е.Е., Ильин А.А.

Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2022. Т. 67. No 4. С. 57-61.

Рентгенологическая оценка структурно-топографических параметров височно-нижнечелюстного сустава после ортогнатического хирургического лечения зубочелюстных аномалий с явлениями кондилорезорбции

РЕФЕРАТ

Цель – с использованием методов лучевой диагностики проследить в динамике структурно-топографическое состояние височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) до и после ортогнатического лечения пациентов с кондилярной резорбцией. Материал и методы. Проведен КТ-анализ состояния ВНЧС до и после ортодонто-хирургического устранения зубочелюстной аномалии (скелетной формы) с явлениями кандилярной резорбции. Использовалась методика Фадеева Р.А. с соавт. для оценки параметров ВНЧС: высота головки нижней челюсти; передний и задний суставной угол; ширина суставной щели в верхнем, переднем, заднем, мезиальном и латеральном отделах; максимальная ширина головки нижней челюсти; плотность кортикальной и губчатой кости головки нижней челюсти; высота суставной ямки; длина переднего ската суставной ямки; угол переднего ската суставной ямки; длина заднего ската суставной ямки; угол заднего ската суставной ямки.

Результаты. Сравнение КТ-параметров ВНЧС до и после ортогнатического лечения выявляет положительную динамику в ремоделировании суставного отростка нижней челюсти после операции, о чём свидетельствует заметное увеличение ширины головки нижней челюсти при незначительном уменьшении её высоты. Регистрируется отсутствие компрессии в биламинарной зоне ВНЧС в связи с увеличением ширины суставной щели в заднем отделе, хотя ширина суставной щели в верхнем и переднем отделах всё ещё не соответствует нормальным значениям. Сохранение более низкой в сравнении с нормой плотности кортикального и губчатого слоёв суставной головки, по-видимому, связано с продолжающейся адаптацией к новому положению суставных отростков и изменившимся функциональным нагрузкам.

Заключение. Комплексный ортодонто-хирургический подход при устранении зубочелюстных аномалий эффективен и может быть рекомендован при лечении пациентов со скелетными аномалиями и кондилорезорбцией, так как обеспечивает не только значитель- ное улучшение эстетических параметров лица, но также оказывает положительное влияние на структурно-топографические пара- метры височно-нижнечелюстного сустава.

Введение

Среди пациентов с зубочелюстными аномалиями, в частности, с нарушениями прикуса, высока распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – от 34 до 87% [1]. Ортодонтическое лечение может способствовать нормализации топографии ВНЧС, наряду с нормализацией взаимоотношения зубных рядов.

Среди современных методов коррекции зубочелюстных аномалий вызывает интерес комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, при котором врач-ортодонт производит коррекцию положения зубов, а челюстно-лицевой хирург нормализует положение челюстей в лицевом скелете. Комбинированное ортодонто-хирургического лечение относительно недавно вошло в практическую деятельность челюстно-лицевых хирургов и ортодонтов, имеет небольшой опыт клинических наблюдений. Ортогнатическая хирургия используется у пациентов со скелетными аномалиями прикуса, обеспечивает улучшение лицевой эстетики и функции. В то же время относительно состояния ВНЧС мнения специалистов неоднозначны, особенно, если в суставе уже имеются патологические явления в виде кондилярной резорбции [2]. Базируясь на небольшом количестве клинических примеров, ряд авторов указывают на улучшение со стороны ВНЧС, другие, напротив, отмечают негативный эффект от оргогнатического вмешательства [3–5].

Цель исследования

C использованием методов лучевой диагностики проследить в динамике структурно-топографическое состояние ВНЧС до и после ортогнатического лечения пациентов с кондилярной резорбцией.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находились пять пациентов со скелетными аномалиями прикуса и наличием рентгенологических признаков кондилярной резорбции до и через год после проведения ортогнатической операции.

Первичное обследование и при контроле через год после ортогнатического хирургического вмешательства включало в себя анкетирование, фотопротокол, снятие слепков с изготовлением диагностических моделей, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) с последующим цефалометрическим анализом. КТ в геометрии конусного пучка излучения (КЛКТ) проводилась на аппарате KaVo 3D eXam (Германия) c размером исследуемых объемных областей 23×17 см, величина воксела – 0,3 мм. Обработка данных осуществлялась в программе Dolphin Imaging.

Для структурно-топографической КТ-оценки состояния ВНЧС использовалась методика Р.А. Фадеева, Н.Ю. Зотовой и А.В. Кузаковой [6]. Оценивались: высота головки нижней челюсти; передний и задний суставной угол; ширина суставной щели в верхнем, переднем, заднем, мезиальном и латеральном отделах; максимальная ширина головки нижней челюсти; плотность кортикальной и губчатой кости головки нижней челюсти; высота суставной ямки; длина переднего ската суставной ямки; угол переднего ската суставной ямки; длина заднего ската суставной ямки; угол заднего ската суставной ямки.

Результаты и обсуждение

Первичная диагностическая картина и результаты ортогнатического лечения пациентов, находящихся на наблюдении в связи со скелетными аномалиями прикуса и наличием рентгенологических признаков кондилярной резорбции, была схожей. Приводим типичный клинический случай пациентки А., 24 лет, которая обратилась в Клинический центр стоматологии ФМБА России с жалобами на эстетическую неудовлетворённость положением зубов.

Ранее пациентке проводилось ортодонтическое лечение на съемном аппарате для выдвижения нижней челюсти. При заполнении анкеты для оценки состояния ВНЧС выявлены жалобы: щелчки при открывании и закрывании рта, изменение характера смыкания зубов в течение жизни, головные боли в течение дня средней интенсивности с периодичностью не менее одного раза в неделю, уменьшение объема открывания рта, снижение функции жевания до 6 по десятибалльной шкале.

При анализе лицевых параметров отмечалось ретроположение нижней челюсти (рис. 1), зубные параметры также свидетельствовали о нарушении скелетных взаимоотношений (рис. 2).

При КЛКТ ВНЧС визуализировалось выраженное двусторонние смещение суставных отростков нижней челюсти, что не позволило численно оценить ширину суставной щели и размер ската суставной ямки (рис. 3).

Результаты анализа выявили уменьшение высоты суставной головки нижней челюсти, плотности её кортикальной и губчатой кости (табл. 1).

Перед началом лечения проводилось виртуальное планирование для определения требуемого объема ортодонтической и хирургической коррекции взаимоотношений верхней и нижней челюстей и соответствующих зубных рядов (рис. 4). Ортодонтическая составляющая комплексного лечебного процесса с использованием несъёмной техники – брекет-системы – позволила нормализовать положение зубов, включая наклон резцов верхней и нижней челюсти.

Благодаря ортогнатической операции были нормализованы взаимоотношения верхней и нижней челюсти, а также лицевые пропорции (рис. 5). Ортогнатическая операция на нижней челюсти включала в себя двустороннюю сагиттальную остеотомию с последующим перемещением нижней челюсти на 12 мм вперед, а также гениопластику подбородочного отдела челюсти. Операция на верхней челюсти включала остеотомию на уровне Le Fort I с выдвижением челюсти вперёд на расстояние 3 мм. Для создания функциональных межокклюзионных контактов в постоперационном периоде проведена коррекция жевательной поверхности моляров верхней и нижней челюсти (рис. 6).

Через год после завершения лечения по данным повторной КЛКТ ВНЧС отмечается увеличение суставной щели в заднем и мезиальном отделах сустава, уменьшение высоты суставной головки нижней челюсти (больше слева), уменьшение суставного угла справа, равномерное уменьшение суставной щели в верхнем и переднем отделах ВНЧС с обеих сторон, уменьшение угла переднего и заднего ската суставной ямки слева (табл. 2, рис. 7).

Сравнение КТ-параметров ВНЧС до и после ортогнатического лечения выявляет положительную динамику в ремоделировании суставного отростка нижней челюсти после операции, о чём свидетельствует заметное увеличение ширины головки нижней челюсти при незначительном уменьшении её высоты. Регистрируется отсутствие компрессии в биламинарной зоне ВНЧС в связи с увеличением ширины суставной щели в заднем отделе, хотя ширина суставной щели в верхнем и переднем отделах всё ещё не соответствует нормальным значениям. Сохранение более низкой в сравнении с нормой плотности кортикального и губчатого слоёв суставной головки, по-видимому, связано с продолжающейся адаптацией к новому положению суставных отростков и изменившимся функциональным нагрузкам.

Заключение

Комплексный ортодонто-хирургический подход при устранении зубочелюстных аномалий эффективен и может быть рекомендован при лечении пациентов со скелетными аномалиями и кондилорезорбцией, так как обеспечивает не только значительное улучшение эстетических параметров лица, но также оказывает положительное влияние на структурно-топографические параметры височно-нижнечелюстного сустава.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Шипика Д.В. Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2012. 26 с.
2. Hwi-Dong J., Sang Yoon K., Hyung-Sik P., Young-Soo J. Orthognathic Surgery and Temporomandibular Joint Symptoms // Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. 2015. V.37. P. 14.
3. Dujoncquoy J.P., FerriJ., Raoul G., Kleinheinz J. Temporomandibularjoint Dysfunction and Orthognathic Surgery: a Retrospective Study // HeadFace Med. 2010. V. 27. P. 6.
4. Kreutziger K.L., Mahan P.E. Temporomandibular Degenerative Joint Diseas // Oral Surgery Oral Medicine and Oral Pathology.
5. V.40, No. 2. P. 165–168.
6. Anuna Laila Mathew, Amar A. Sholapurkar, and Keerthilatha M. Pai Condylar Changes and Its Association with Age, TMD, and Dentition Status: A Cross-Sectional Study // Int. J. Dent. 2011. P. 1-7.
7. Фадеев Р.А., Зотова Н.Ю., Кузакова А.В., Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии // Институт Стоматологии.
8. № 4. С. 34-36