Стулин И.Д., Тардов М.В., Болдин А.В., Чугунова М.А., Шурпо В.И., Мохирев М.А.

Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2021. Т. 121. No 2. С. 88-91.

Вариант позиционного головокружения

© И.Д. СТУЛИН¹ , М.В. ТАРДОВ² , А.В. БОЛДИН³ , М.А. ЧУГУНОВА², В.И. ШУРПО², М.А. МОХИРЕВ⁴

¹ГБУЗ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

³ФГБУ «Российский научный центр медицинской реа6илитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия

Резюме

В статье приводится описание истории болезни и поэтапного лечения пациентки с приступами головокружения, первоначально расцененными как дебют болезни Меньера, но в дальнейшем квалифицированными как вторичные позиционные приступы на фоне сочетанной костно-мышечной патологии краниовертебральной области и области височно-нижнечелюстного сустава.

Медикаментозное, местное и хирургическое лечение дало стойкий эффект. Таким образом, совместная работа невролога, оториноларингологов, мануального терапевта, а также челюстно-лицевого хирурга и ортодонта привела к успеху — полному прекращению приступов головокружения.

Ключевые слова: болезнь Меньера, кохлеовестибулярный синдром, миофасциальный синдром, синдром Костена, анома- лия Арнольда—Киари, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ортогнатическая хирургия.

Информация об авторах:

Стулин ИД. — https://orcid.org/0000-0002-8683-2806

Тардов М.В. —https://orcid.org/0000-0002-6673-5961;

Болдин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-9319-2061

Чугунова М.А. — https://orcid.org/0000-0002-4632-7901

Шурпо В.И. — https://orcid.org/0000-0002-9641-3306

Мохирев М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8438-175X

Автор, ответственный за переписку: Тардов Михаил Владимирович

Как цитировать:

Стулин И.Д., Тардов М.В., Болдин А.В., Чугунова М.А., Шурпо В.И., Мохирев М.А. Вариант позиционного головокружения.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(2):88–91. https://doi.org/10.17116/jnevro202112102188

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб на приеме врачей разных специальностей: >80 нозологических форм могут сопровождаться головокружением [1]. Хорошо известный комплекс симптомов — снижение слуха и шум в ухе в сочетании с приступами системного головокружения — заставляет сразу вспомнить о болезниеньера [2]. Однако не всегда эта триада подразумевает первичное заболевание, нередко за характерной картиной скрывается совершенно иная патология [3], что и демонстрирует приводимая ниже история болезни.

Больная К., 29 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского 06.2016 по поводу приступов вращательного головокружения длительностью до 20 мин, возникающих практически ежедневно, преимущественно провоцируемых поворотом головы. Приступы сопровождались легким чувством тошноты; также пациентку беспокоило постоянное чувство заложенности левого уха.

Описываемые приступы появились за полгода до обращения в институт; предположительный диагноз: болезнь Меньера. Приступы возникли во время второй беременности на сроке около 30 нед (за полгода до обращения в институт), когда их длительность достигала 3 ч. Несколько раз на фоне головокружения развивались обмороки ортостатического типа.

Следует отметить, что в начале беременности проводилось стоматологическое лечение (длительное положение с запрокинутой головой, изменение соотношения зубных рядов). В течение 10 лет до обращения в институтдо 10 раз в год у пациентки возникали приступы давящей боли в лобной области (купировала Цитрамоном) в ночное время. Во время первой беременности (2013) появлялся звон в ушах, после родов подобных явлений не отмечено. С 2015 г. отметила заложенность левого уха.

На момент обращения соматической патологии не наблюдалось, имела место недостаточная масса тела больной:индекс массы тела 17,7

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Обоняние и зрение сохранны. Зрачки равномерны, симметричны, реакции на свет живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Чувствительность на лице сохранна, точки выхода тройничных нервов безболезненны. Слух на лев ое ух о снижен.Язык по средней линии. Фонация, глотание и артикуляция не нарушены. Парезов нет. Сухожильные и глубокие рефлексы D=S. Выпрямлен шейный отдел позвоночника, S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Чувствительность сохранна. Координаторные пробы выполняет правильно. В пробе Ромберга устойчива, при поворотах головы в стороны и отклонении назад устойчива, после поворотов головы в стороны регистрируется горизонтальный нистагм влево: максимальной амплитуды вначале и постепенно угасающий в течение 10—12 с. Проба на адиадохокинез отрицательна. Тазовые функции не нарушены.

При мануальном обследовании: направление остановленного падения вперед и влево, асимметрия границ регионов. Ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации определяются триггерные точки в трапециевидных мышцах, грудиноключично-сосцевидных и нижних косых мышцах головы (больше слева), подзатылочных мышцах слева. Жевательн ая и латеральная крыловидная мышц ы напряжены и болезненны слева. При открывании рта отмечается девиация нижней челюсти влево, при стискивании челюстей возникает ощущение «уплывания», расцениваемое как несистемное головокружение. Левый височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) гипомобилен, его капсула болезненна при пальпации. В правом ВНЧС отмечается компенсаторная гипермобильность. Кроме того, у пациентки определяется дисфункция крыловидно-нижнечелюстной связки справа. При проведении кинезиологических тестов диагностируется гипотония грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, которая устраняется при расположении деревянно по шпателя между зубами. Данное расположение шпателя значительно уменьшает болезненность триггерных точек в мышцах шеи и жевательной мускулатуре. Функциональная блокада C0—C1 слева. Заключение: нарушение осанки, миофасциальный болевой синдром мышц шеи и жевательной мускулатуры слева, неоптимальность статики, нисходящая постуральная дисфункция, гипомобильность левого ВНЧС, дисфункция крыловидно-нижнечелюстной связки справа, функциональная блокада C0—C1.

Дополнительные методы исследования

Аудиометрия — левосторонняя нейросенсорная тугоухость 2-й степени.

Электрокохлеография — достоверный признак гидропса левого лабиринта.

Видеонистагмография (в начале и ходе лечения) в разных положениях головы регистрируется позиционный нистагм, вертикальный вниз либо горизонтальный влево, с наибольшей амплитудой в начале приступа и угасающий за 10—15 с.

Ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий — позиционные колебания скорости кровотока в позвоночных артериях: на 24% в правой и на 30% в левой.

T-SCAN (метод компьютерного анализа окклюзионных контактов, позволяющий определить последовательность,синхронность, площадь и силу каждого контакта с учетом времени непосредственно в полости рта пациента) выявил левосторонний тип жевательной нагрузки с асимметрией 17,8% (рис. 1, на цв. вклейке).

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами — сглажен лордоз, лестничная нестабильность при наклонах вперед и назад в сегментах СII—CIII , C III —CIV, CIV—CV (показатель нестабильности 3 мм на уровне C IV —CV), блоки C0—C1, C1—C2.

МРТ головного мозга — смещения срединных структур не выявлено, субарахноидальные пространства и желудочки мозга не расширены; боковые желудочки симметричны; дифференцировка серого и белого вещества не нарушена, очагов измененной плотности в больших полушариях,стволе и мозжечке не зарегистрировано; гипофиз расположен интраселлярно, не увеличен; правая миндалина мозжечка на уровне линии Чемберлена, левая — на 2 мм ниже.

МРТ ВНЧС (в начале лечения) — недостаточное смещение головок мыщелков нижней челюсти при открывании рта.

Заключение челюстно-лицевого хирурга — сочетанная деформация челюстей на фоне скелетной аномалии окклюзии 2-го класса с вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзией, патологической стираемостью зубов и кондилорезорбцией (рис. 2, а).

На первом этапе с учетом грудного вскармливания проведено безмедикаментозное симптоматическое лечение:курс из четырех остеопатических процедур, местная терапия игольчатым аппликатором на шейно-воротниковую зону (10 процедур), ношение мягкого головодержателя 2 разa в день по 2 ч. В результате частота приступов уменьшилась до 3—4 в 1 мес при длительности до 30 мин. При этом продолжал регистрироваться вертикальный нистагм вниз

По завершении лактации проведен курс, включавший: 1) нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты для коррекции миофасциальных симптомов;2) ацетазоламид для коррекции явлений гидропса лабиринта. Начато пришлифовывание преждевременных окклюзионных контактов: 4 процедуры за 2 мес. Таким образом, через 3 мес удалось добиться 2-месячной ремиссии;при этом состояние слуха не изменилось, а головные боли перестали беспокоить. Далее приступы возобновились с частотой до 3—4 в 1 мес при длительности до 30 с с регистрацией нистагма на домашнем видео. Учитывая нарастание общей тревожности у пациентки, связанной с возобновлением приступов головокружения, проведен 4-недельный курс аминофенилмасляной кислоты (Фенибут) с постепенным снижением дозы и отменой препарата после достижения стабильного состояния.

Учитывая заметную положительную динамику на фоне коррекции окклюзионных дентальных соотношений, была начата ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции с установкой брекетов 09.2017. В первые 2—3 мес ношения брекетов отмечалось учащение приступов головокружения и нарушения координации до 10 в 1 мес при длительности < 30 с, далее в течение 10 мес имели место 2 периода ремиссии по 3 мес. 07.2018 пациентке проведена ортогнатическая операция с целью устранения деформации прикуса, возникшей в результате неправильного роста и развития верхней и нижней челюстей: в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом выполнены двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и мультисегментная остеотомия верхней челюсти на уровне LeFort I. Остео томия позволила осуществить максилло-мандибулярное выдвижение на расстояние, определяемое на основе виртуального компьютерного моделирования данной операции (см. рис. 2, б).

Катамнез (через 6 мес): приступов головокружения нет, заложенность в ухе регрессировала, слух не изменился, активные и пассивные движения в шее не ограничены, мышцы шеи и жевательная мускулатура безболезненны, триггерных точек и гипотонии мышц не определяется.Девиация нижней челюсти значительно уменьшилась. Сохраняется асимметрия границ регионов, очевидно, в рамках идиопатического сколиоза. Исследования на аппаратно-программном комплексе T-SCAN свидетельствовали о нормализации баланса окклюзионной нагрузки на правый и левый ВНЧС — 2,8% (рис. 3, на цв. вклейке). При видеонистагмографии нистагм не выявляется

Обсуждение

Приступы головокружения, снижение слуха, звон в левом ухе и данные электрокохлеографии закономерно вызвали предположение о наличии у пациентки болезни Меньера. Однако сам характер головокружения (возникновение при поворотах головы, связь с напряжением жевательной мускулатуры) и нистагма (максимальная амплитуда в начале вызванного приступа и быстрый его регресс, пароксизмальный тип возникающего спонтанного нистагма) и данные обследования указывали на центральный характер нистагма; также ночные головные боли требовали более детальной диагностики [4]. Выявленные феномены — аномалия Арнольда—Киари 1-го типа, нарушения формирования зубочелюстной системы, статодинамическая патология шейного отдела позвоночника и миофасциальный синдром шейной и жевательной мускулатуры — заставили включить в дифференциально-диагностический ряд синдром Арнольда—Киари, синдром Костена и цервикогенный болевой синдром[5]. Одновременное наличие элементов всех трех синдромов затрудняло выделение доминирующего в происхождении болезни фактора. Клиническая картина осложнялась развитием у пациентки тревожного состояния.

Медикаментозная и местная терапия, направленная нaлечение миофасциальных феноменов шейной и жевательной мускулатуры, дегидратацию и купирование тревожных проявлений, дала умеренный положительный эффект. Более выраженная динамика была отмечена после коррекции окклюзии зубных рядов, что заставило перейти к кардинальному восстановлению зубочелюстных отношений.

Рис. 2. Дентальная окклюзия пациентки К. а — исходная; б — после комплексного ортодонтическо-хирургического лечения.
Fig. 2. The dental occlusion of the patient K. a — initial; b — after complex orthodontic and surgical treatment

В результате достигнута стойкая ремиссия (15 мес к настоящему моменту),что указывает на доминирование патологии ВНЧС (синдром Костена) в генезе рассматриваемого варианта головокружения [6].Таким образом, головокружение у пациентки К., обычно связанное с поворотом головы, т.е. позиционное, вероятно, было обусловлено не повреждением структур задней черепной ямки, а дисбалансом сенсорных потоков от вестибулярных рецепторов внутреннего уха и проприоцептивных рецепторов краниоцервикальной области и ВНЧС. Повидимому, множественность направлений нистагма в данном случае в отличие от шейного позиционного нистагма зависит от большей амплитуды движений ВНЧС по тремосям по сравнению с суставами позвоночника. Кроме того,феномен стискивания зубов при дисфункции ВНЧС, усугубленный сопутствующим стрессом, приводит к нарастанию степени сжатия губчатого вещества самой височной кости, в толще которой залегает костный лабиринт [7, 8].Различная ориентация плоскостей каналов по отношению к направлению силы сжатия, очевидно, может провоцировать разнонаправленный нистагм. В то же время нельзя исключить сочетание описанного механизма с ликвородинамическими нарушениями в задней черепной ямке, обусловленными низким расположением миндалин мозжечка.О причинах и сроках снижения слуха доступная информация не позволяет судить; однако более вероятно вторичное нарушение, возникшее параллельно с гидропсом лабиринта, который приобретает самостоятельное значение в патогенезе заболевания

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики кохлеовестибулярных феноменов,развивающихся на фоне сочетанной костно-мышечной патологии краниоцервикальной области и зоны ВНЧС, и успех лечения при совместной работе мультидисциплинарной врачебной команды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Overview of the International Clas- sification of Vestibular Disorders. Neurol Clin. 2015;33:541–550. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.010
2. Oberman BS, Patel VA, Cureoglu S, Isildak H. The aetiopathologies of Mé- nière’s disease: a contemporary review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(4):250–263. https://doi.org/10.14639/0392-100X-793.
3. Тардов М.В., Стулин И.Д., Кунельская Н.Л., и др. Мигрень и болезнь Меньера. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(5):41–44. Tardov MV, Stulin ID, Kunelskaya NL, et al. Migraine and Ménière’s dis- ease. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(5):41–44. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro20181185181
4. Choi J, Kim J, Kim H, et al. Central paroxysmal positional nystagmus: Char- acteristics and possible mechanisms. Neurology. 2015;84(22):2238–2246. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001640
5. Стулин И.Д., Тардов М.В., Кунельская Н.Л., и др. Цервикогенное го- ловокружение: взгляд невролога. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3):97–102. Stulin ID, Tardov MV, Kunelskaya NL, Agasarov LG, Boldin AV. Cervical vertigo: a neurologist’s point of view. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(3):97–102. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro20181183197-102
6. Тардов М.В., Болдин А.В. Синдром Костена или дисфункция височ- но-нижнечелюстного сустава? Трудный пациент. 2018;16(10):43–46. Tardov MV, Boldin AV. Costen syndrome or temporo-mandibular joint dys- function? Trudnyj Pacient. 2018;16(10):43–46. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2074-1995-2018-10020
7. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 Pt 1):805–819. doi: 10.1177/000348949710601002.
8. Wright EF, Syms CA, Bifano SL. Tinnitus, dizziness, and nonotologic otal- gia improvement through temporomandibular disorder therapy. Mil Med. 2000;165(10):733–736.